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第三节 血管通路的建立（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”

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第三节

血管通路的建立

置管方法和位置的选择并无固定模式，而是根据置管医师技术熟练程度和患者自身条件和病情做出相应选择。

置管通常在床旁经超声引导或者通过解剖定位的方法由Seldinger法将导管置入颈内静脉、股静脉或者锁骨下静脉。

超声引导下的穿刺置管其优势显而易见，包括：①确定穿刺静脉的位置、直径、走行以及是否通畅，提高穿刺成功率，减少试穿；②确定动脉位置以及动静脉的解剖层次和关系，避免误穿动脉；③总体降低穿刺过程中并发症（血肿、血气胸等）；④近期有研究发现超声引导下的穿刺可以降低导管相关感染的发生率。

同时KDOQI指南也建议使用超声引导下进行穿刺置管。

然而在我国因条件所限，绝大多数情况下我们仍采用体表标志定位穿刺。

一、穿刺位置的选择

穿刺位置并无严格规定的首选、次选位置，这需要根据患者的情况做出选择。

总体来说，如果患者情况允许，我们首选颈内静脉，次选股静脉，最次选择锁骨下静脉。

颈内静脉相较锁骨下静脉和股静脉导管留置时间长，血栓、感染等并发症少，然而行CRRT患者多为危重患者，很有可能存在不配合（昏迷、烦躁等）、心力衰竭、使用呼吸机、呼吸困难、凝血功能异常等相较普通透析患者的特殊情况，故其首选置管位置我们建议选择股静脉。

锁骨下静脉在以往因解剖位置恒定，穿刺成功率高而使用较多，但因国内外多项研究发现其导致锁骨下静脉血栓形成率高并能影响相关上腔属支（颈内静脉、头静脉）的通畅率，故目前已较少使用。

1.颈内静脉

颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，收集颅脑及面部回流血液，自颅底的颈静脉孔处由乙状窦延续而来，在颈动脉鞘内伴随颈总动脉下降，位于颈总动脉外侧，在胸锁关节后与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。

以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节锁骨上切记中点的连线为颈内静脉的体表投影。

右侧颈内静脉较粗，与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管较易成功，故首选右侧颈内静脉置管。

由甲状软骨可将颈内静脉分为上段、中、下段，颈内静脉全程均可穿刺，但是上段与动脉重叠较多容易误穿，下段位置较深且穿刺、拔管、误穿后均不易压迫，而中段位置表浅，体表标志清晰，暴露充分，操作安全，我们通常选择中段穿刺。

穿刺入路根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系可分为前、中、后三位入路法，在颈内静脉中段的穿刺中，常常采用中位入路法。

患者仰卧位头偏向对侧，进针点位于胸锁乳突肌的三角顶点，进针角度30°～45°，进针方向朝向同侧乳头，穿刺深度在1.0～2.5cm左右，如未穿到静脉即朝向脚端再次穿刺，如仍未穿刺成功需再次确认穿刺点后可朝向对侧胸锁关节穿刺，往往可穿刺成功。

如穿刺仍不成功建议更换置管位置或者行彩超引导下穿刺。

2.股静脉

股静脉是下肢的静脉主干，位于由缝匠肌内侧缘（外侧界）、长收肌内侧缘（内侧界）组成的股三角内。

股三角内由内向外分别是股静脉、股动脉和股神经，以股动脉为标志可定位股静脉。

股静脉周围无重要毗邻器官，误穿后少有严重并发症（穿刺点过高可致致命性腹膜后大出血），故在危重症患者无法耐受平卧位、使用呼吸机、烦躁、昏迷、凝血功能异常而又必须接受置管CRRT治疗时首选股静脉置管。