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第四节 CRRT溶质清除的影响因素（第3页）

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-M清除效果好，而CVVHD对尿素氮、肌酐、尿酸及磷清除效果好。

因此CVVH、CVVHD对大、小分子溶质的清除各有所长，临床可据此来确定不同CRRT模式及剂量。

但在CVVHDF中应考虑到弥散与对流互相作用对总清除率的影响。

龚德华等和Brunet等研究在CVVHDF中测得的溶质清除率较相同流量的CVVH及CVVHD清除率之和要小；引起下降的原因可能为血液滤过时超滤液中含有血清部分溶质，滤器透析液侧有超滤液存在，必然会降低血清与透析液之间的溶质浓度梯度差，降低透析清除率。

这些研究结果表明小分子物质弥散清除效果好，而中大分子物质以对流效果好。

因此，必须了解各种治疗模式对溶质的清除原理，理解影响溶质清除的因素，根据临床需要才能选择出合适的治疗模式。

三、不同的溶质清除率公式对溶质清除率的影响

以前大多数研究采用预计的清除率和估计的清除率计算溶质的清除率，很少测定滤液和血液中的尿素和肌酐值计算溶质的清除率。

近期研究表明，预计的清除率和估计的清除率高估真实的溶质清除率。

预计的清除率公式（prescribedK，Kp）：

Kp代表前稀释纠正的预计的清除率；QE代表预计的超滤量；QRF代表置换液量（mlh）；QD代表透析液流量（mlh）；QRR代表脱水量（mlh）；W代表患者CVVH开始时的体重（kg）；QBW代表血浆流量（mlh）；QB代表血流量（mlh）。

估计的清除率公式（estimatedclearance，Ke）：

TEV代表24小时的超滤量。

尿素的清除率公式（Ku）：

EUN代表超滤液尿素浓度mgdl；BUN代表血浆中尿素浓度（mgdl）。

肌酐的清除率公式（Kc）：

ECr代表超滤液血肌酐浓度mgdl；SCr代表血浆肌酐浓度（mgdl）。

Claure-DelGranado等研究选取51名接受CVVHDF治疗的合并AKI重症患者，测定计算的清除率（Kp）、估计的清除率（Ke）、尿素的清除率（Ku）。

结果Kp和Ke分别较Ku高估26%和25.7%。

Lyndon等回顾性研究了165名接受CVVHDF治疗的AKI患者，随机分为2组，CVVHDF达成剂量20ml（kg·h）和35ml（kg·h）。

20ml（kg·h）组计算的清除率（Kp）、估计的清除率（Ke）、尿素的清除率（Ku）和肌酐的清除率（Kc）分别是17.62±0.96，15.79±2.47，15.55±3.07，15.67±3.88；Kp显著高于Ke、Ku、Kc（P

而35ml（kg·h）组分别是28.10±1.44，25.10±3.16，23.31±5.30，21.62±5.5。

Kp、Ke、Ku、Kc之间存在显著差异（P

研究表明采用CVVHDF模式随着达成剂量的增大Ke和Kp均不能确切的反映真实的溶质清除率。

与Lyndon的研究相比，Claure-DelGranado研究的Kp和Ke更显著高于真实的溶质清除率。

原因可能为：①Lyndon的研究采用20ml（kg·h）和35ml（kg·h）两个达成剂量，并观察到随着达成剂量的增大，Ke和Kp越高估真实的溶质清除率；而Claure-DelGranado研究平均达成剂量为30ml（kg·h）；②Lyndon的研究每72小时更换滤器，而Claure-DelGranado研究滤器使用时间较长；③Lyndon研究选用M100滤器；而Claure-DelGranado研究18%选用NR60滤器，其余选用M100滤器，也许不同的滤器会影响溶质的清除率。