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第五节 血管通路导管的维护（第2页）

通常CRRT治疗时间普遍不超过3周，故在CRRT治疗时纤维蛋白鞘的形成并不多见。

对于行CRRT治疗的危重症患者，明确为纤维蛋白鞘形成后可以尿激酶封管或采取原位、异位更换导管的方法，这样操作简单、风险低并且治疗效果好，以达到维持进行CRRT的治疗策略。

四、导管相关性感染

导管感染是导管相关并发症中常见的并发症之一，其包括导管皮肤入口处感染、导管腔内感染、导管相关败血症和隧道感染（Cuff管），以及导管相关的转移性感染，常常导致导管拔除。

而有研究指出，危重症患者机体免疫力低下，导管相关感染的发生率高达10%。

没有经验的穿刺者的操作会增加感染机会。

因此，所有工作人员应当接受感染控制的培训。

没有经过训练的人员给导管换药和接通透析同样会增加导管感染的概率。

导管出口处感染与不良卫生习惯及导管维护意识薄弱有关。

导管出口处感染与局部环境不洁有关，如用不洁的手抓挠置管处皮肤，置管局部皮肤有毛囊炎，有上呼吸道感染未戴口罩在血液透析过程中与周围的人频繁交谈，导管出口处感染还与导管的消毒处置有关，如在封管操作时，导管外口与肝素帽接口处消毒不严，导管接口周围血迹、渗液未清除，局部敷料潮湿，导管维护不妥。

导管周局部皮肤感染可通过局部应用抗生素及加强消毒换药而治愈无须拔管。

应用碘伏和干纱布换药可以减少患者导管处的感染。

皮肤表面的微生物是导致导管相关导管腔内感染和导管相关败血症（菌血症）往往引起患者在CRRT治疗过程中或者治疗间期的寒战、发热，血培养、导管血培养阳性，引起感染的细菌多为皮肤表面的微生物，以革兰阳性菌为主，主要包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血链球菌等，国内报道革兰阴性菌也较多。

在普通透析治疗情况下，导管腔内感染和导管相关败血症常需采取全身应用抗生素及抗生素封管的联合治疗方法，然而在CRRT治疗的危重症患者情况下，此种方法并不适用。

在CRRT治疗期间，一旦发现有导管相关感染可能，即应拔出导管，更换位置后重新置管维持CRRT治疗，并抽取血液培养后全身应用抗生素治疗。

CRRT治疗时间常常较短，如果患者CRRT治疗结束并拔出导管，感染往往容易治愈。

对于导管感染来说，预防显得尤为重要，特别应加强对直接操作CRRT机器的医护人员的培训。

重视原发病，对低蛋白血症、免疫功能低下者施行保护性隔离。

对体表存在感染灶或处于慢性带菌状态（鼻腔、皮肤）的潜在感染应充分认识，及时治疗。

每日做好口腔、鼻腔清洁，减少细菌定植。

置管时，应严格皮肤消毒及无菌操作规范。

每次CRRT治疗前后均应使用聚维碘酮消毒导管皮外段，使用干燥无菌纱布或者透气透明敷贴覆盖包扎导管外端，并注意治疗期间的无菌操作。

透析环境保持通风、清洁、恒温，每日紫外线消毒、每月作空气培养。

工作人员操作前双手用洗手液及流动自来水清洗3次，戴好帽子、口罩、无菌手套。

在血液透析操作过程中，特别是在打开透析导管时要求患者戴上口罩，且不能与周围的人交谈，防止病菌进入导管造成感染。

透析中每次打开接口必须及时消毒，导管不作输液等其他用途。

导管出口部位的皮肤应常规隔日或者每三日使用聚维碘酮消毒并更换无菌纱布或者透气的透明敷贴，如果纱布浸渍血液或者其他原因导致潮湿则应立即更换。

值得注意的是，部分透明敷贴不具透气功能，致使皮肤水汽无法蒸发，从而在敷贴下凝结导致皮肤潮湿，此时细菌极易滋生并迁移致使感染发生。

已有研究证明使用聚维碘酮消毒导管周皮肤可以使得导管相关感染明显减少。

其他预防导管感染的措施包括定期抗生素封管、使用抗生素覆膜导管等均被认为可以降低导管感染的发生率，但是因为对于是否会导致细菌耐药性的不确定性以及对经济效益比的考虑，目前并未广泛使用。

总之，在通路类型的选择和建立上根据患者和医疗实际情况，以为患者建立一个有效、有利的CRRT通路为根本目的；在血管通路的维护上采取预防为主，根据通路障碍类型以及患者全身具体情况进行综合治疗，以能够不间断CRRT治疗计划为根本方向。

随着连续性肾脏替代治疗在危重症患者的救治中体现出越来越重要的作用，我们在临床工作中遇到的血管通路建立及维护问题也将越来越复杂，但是随着新技术、新材料的发展革新，CRRT的血管通路也将展现出新的天地。