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第八节 病 案 分 享（第2页）

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O，支持经验性判断，遂立即对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗。

治疗处方设定：①治疗目标：净超滤量2000ml12h，即12小时脱水2000ml；②采取前稀释法，置换液流量35ml（kg·h），即每小时2800ml；③治疗考虑滤器使用寿命偏短（6～12小时）及患者的经济因素，每天治疗时间为10～12小时，治疗结束后采用50%的普通肝素盐水封管；④采用无肝素透析；⑤每小时计算患者液体出入量，保持每小时净超滤200ml，使中心静脉压缓慢下降。

患者经过5小时CRRT治疗后中心静脉压保持在12～14cmH

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O，生命体征平稳，复查血气代谢性酸中毒纠正。

3天后患者病情逐渐平稳，并尿量逐渐恢复，一周后尿量达1000ml，可逐渐进食，遂停CRRT治疗，2周后转入普通病房治疗。

【经验总结】

患者为主动脉夹层术后，其发生急性肾损伤概率较其他手术患者明显升高，一般认为与肾动脉供血不足、肾脏缺血有关。

患者术后出现少尿，伴有血肌酐升高，故少尿型急性肾损伤诊断明确。

有关治疗时机，笔者更倾向于Bellomo所建议的指征，即存在以下两项以上：少尿、无尿、严重的代谢性酸中毒、氮质血症、高钾血症、存在与尿毒症相关的疾病、严重的钠离子紊乱或肺水肿。

患者24小时尿量不足100ml，无尿，且血肌酐较前升高大于基础值一倍以上，具有CRRT指征。

在容量判断上，结合患者存在低钠、低氯及渗透压降低，考虑患者存在容量超负荷，中心静脉压进一步证实上述判断，故在容量管理目标上设置净脱水量2000ml24h。

鉴于患者毒素水平不高，容量负荷较重，以少尿为突出临床表现，且术后需要静脉营养支持，因此，采用CVVH模式治疗。

考虑患者经济水平及透析器使用寿命，初步设定每次治疗12小时，即每小时净超滤200ml，并监测患者出入量，及时调整超滤量。

患者毒素水平不甚高，SIRS证据不足，治疗目标以减轻容量负荷、维持水电解质平衡及维持血流动力学稳定为主要治疗目标，故采取前稀释法、中等剂量置换液，即35ml（kg·h）。

因其为术后患者，且原发病为主动脉夹层，若治疗中使用肝素，不利于主动脉撕裂的内膜愈合及附壁血栓形成，故采用无肝素透析。

小结

2012年KDOQI指南不推荐将利尿剂使用作为以尿量减少为主要临床表现的急性肾损伤预防或治疗，故对于少尿型肾损伤利尿剂应慎用，防止加重肾损害，应及早进行CRRT治疗，并应正确设定治疗处方，实时进行监测并准确计算，及时依据治疗目标进行超滤调整。

病案2

【病案介绍】

患者男，64岁，55kg，糖尿病史20余年，血糖控制欠佳，平时未规律监测血糖、肾功能及尿常规。

3年前因间断双下肢水肿伴视物模糊来医院就诊，发现血肌酐170μmolL，尿常规蛋白质（+++），行相关检查后诊断为“糖尿病肾病慢性肾衰竭”

，予以口服肠道透析剂治疗，监测肾功能血肌酐波动在220mmolL左右。

本次患者1周前突然出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，伴有发热、寒战，体温最高40℃。

入院查血压12070mmHg，全腹压痛、反跳痛阳性；腹部彩超提示胆结石、胆囊炎，胆囊周围可见液性暗区；生化示尿素28.4mmolL，肌酐346.3μmolL，丙氨酸氨基转移酶196.4UL，天冬氨酸氨基转移酶120.7UL，总胆红素46.3μmolL（30mgdl），结合胆红素32.0μmolL；血常规白细胞21.2×10

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L，中性粒细胞比值92%。