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第二节 肝移植与肝肾联合移植（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”

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第二节

肝移植与肝肾联合移植

肝移植术中及术后急性肾衰竭发病率较高，严重影响预后，是术后早期常见并发症和致死原因之一。

肝肾联合移植本身就是肝肾两器官衰竭，术前积极纠正水、电解质酸碱平衡紊乱显得更为重要，稳定内环境是CRRT治疗的基础。

CRRT技术治疗原理更接近肾脏生理，同时可以等渗的清除液体，保证在血液动力学稳定的情况下达到脱水、减轻水负荷、排除体内毒素和炎性介质以减轻对心脑等重要脏器的损害，提高抗炎促炎细胞因子比例从而进行免疫调节，改善心肺功能。

还可以清除肝脏活性介质，改善肝细胞功能。

这其中大约有8%～18%的患者需要进行肾脏替代治疗，这部分患者的死亡率非常高。

CRRT在容量平衡和电解质酸碱平衡的调控中比常规血液透析具有明显的优势。

1.使用CRRT的指征

肝移植或肝肾移植术前，必要时需要采用CRRT技术进行术前准备，纠正肝肾综合征、稳定内环境、保证足够的循环血量和容量平衡。

2.肝移植术中

需经历前无肝期、无肝期和新肝期3个阶段。

前无肝期由于手术剥离范围广，失血多（心排血量可因此而下降50%～60%），所以需及时补足血容量，维持血流动力学的稳定。

但肝肾联合移植时，因肾衰竭少尿或无尿，大量补入的容量极易造成液体超负荷。

而CRRT可精确地控制血容量，很好的维持血压。

门静脉及下腔静脉阻断则进入无肝期，此时极易发生血流动力学的严重紊乱，出现一过性低血压。

如患者血液通路是股静脉置管，此时CRRT无法进行，会引起心排血量下降，血流动力学剧烈变化，血压下降。

而应用锁骨下静脉置管，术中CVVH可持续进行，此时借助转流泵由门静脉与下腔静脉引出血液，经锁骨下静脉回输、辅助扩容，可保持血压平稳。

在肝移植术中，除血压有明显的波动外，还有较严重的代谢性酸中毒、高血钠、高血钾及血糖的异常，这些现象有的是术前就存在的，有的是手术中产生的，还有的是在纠正这些异常时，矫枉过正所引起的。

而CRRT治疗可保持酸碱、水电解质处于较稳定状态，即使在长时间的低血压之后，也能保持平衡。

这对于维持细胞的内环境，保证细胞的正常功能起了非常重要的作用。

门静脉及下腔静脉重新开放后进入新肝期，这一期低血压的发生与多种因素有关。

新肝的充盈以及在移植肝及肠道静脉中积存的大量钾离子、酸性代谢产物和一些血管活性物质快速进入循环，可造成一过性血压下降、代谢性酸中毒、高钾血症和心搏骤停。

约有13该期的病例可出现再灌注损伤，表现为血钾升高、游离钙降低、pH下降和心功能减退。

其发生机制为新肝再灌注时产生大量的氧自由基损害了细胞膜，使能量代谢受损和血小板黏附、聚集与微循环障碍。

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