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第六节 病 案 分 享（第2页）

【治疗经过】

由于患者病情危重、血流动力学不稳定，为纠正患者体内的异常炎症状态，在对症使用抗菌药物的基础上，我们使用了杂合的持续性肾脏替代治疗（CVVH+血液灌流+血浆置换）。

CVVH的模式为低温（32℃）、高通量血液滤过［置换液剂量为60ml（kg·h）］。

血液灌流使用内毒素吸附树脂（ToraymyxinPMX-20，Japan）串联于滤器后的管路中，每日4次；行血液滤过时，血流量减至100mlmin，CVVH模式切换为持续缓慢超滤（SCUF）模式。

每日于血液灌流后行血浆置换3小时（MicroplasMPS05），置换量为新鲜冰冻血浆1000mlh。

在上述治疗下，患者生命体征逐渐趋于稳定。

治疗第3天，患者体温为38.4℃，心率为110次分，呼吸频率为18次分钟，血压为14070mmHg，白细胞计数降至21.1×10

9

L。

肝功能及凝血指标趋于好转，胸片提示肺部渗出逐渐吸收。

APACHEⅡ和MODS评分分别降至12和8。

此后，患者的血液净化模式恢复为常规［35ml（kg·h］］，各项指标继续好转。

治疗第12天，患者成功撤除呼吸机；治疗第23天，患者停止CVVH，APACHEⅡ和MODS评分为2和0。

在持续6个月的随访中，患者未表现出器官功能障碍。

【经验总结】

内毒素是由革兰阴性菌导致休克的主要致病物质，可造成系统炎性反应综合征（SIRS）。

在本例中，抗生素对于缓解机体炎症反应的效果不明显。

为有效清除循环内的炎性介质，我们联合采用了血液滤过、血液灌流、血浆置换等多种“杂合”

的肾脏替代治疗模式。

在高通量血液滤过中，我们使用了高截止的滤器（65kD），故能够有效清除循环中由炎症细胞所释放的细胞因子等中小分子。

在血液灌流中，我们将对内毒素有亲和力的吸附柱串联在血液管路里，借此清除血液中的内毒素、打破脓毒症的级联炎症反应。

在血浆置换中，我们使用新鲜冰冻血浆对患者的血浆进行置换，能够非选择性地清除各类细胞因子、炎症介质、内源性及外源性毒素。

治疗后，患者脓毒血症的症状（发热、白细胞增多、血流动力学不稳定）和肝功能异常（胆红素、转氨酶升高）均显著缓解、生命体征趋于稳定。

小结

CRRT具有血流动力学干扰小、溶质清除速率稳定的优点，适合于危重脓毒症患者的抢救。

多种模式杂合的CRRT根据所串联功能单元的不同，还具有清除较大分子量内外源性毒素、打破炎症级联反应、纠正凝血功能障碍等作用。