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5 甘露醇在神经外科的使用临床特点及注意事项（第5页）

3.传统观念认为神经外科手术患者应限制输液量，以避免加重脑水肿。

但一方面，输入等渗等张的晶体液并不会加重脑水肿、升高颅内压。

另一方面，已经存在颅内高压或脑水肿的神经外科手术患者，术前及术中往往需要应用甘露醇、呋塞米等脱水利尿降低颅压的治疗方法，再加之其并存的其他可能影响患者容量状态的因素（长期的高血压病史、术前可能因颅内压升高而导致的明显恶心呕吐、进食减少以及术前禁食水等因素）的影响，其在围麻醉期较易处于明显的容量不足的状态，在麻醉及手术期间麻醉药物导致容量血管扩张的情况下，再严格限制入量可能会明显影响患者循环的稳定（该患者即是需要在快速输液补充容量的情况下，加用升压药才能维持血压）。

神经外科手术患者其已经受损的脑组织对缺血、缺氧的代偿能力可能已经明显下降，因循环不稳定血压下降而导致的脑灌注压的下降可能对患者的脑组织造成进一步的损害。

而且，严格限制输液量导致患者容量明显不足造成循环不稳定，也会诱发或加重患者已经存在的其他系统的合并症（心肌供血不足、肾功能受损等）。

因此，神经外科手术中仍应适当补液以维持患者的正常血容量，以保证循环及脑灌注压的稳定。

4.目前临床上围术期容量治疗使用最多的是晶体液，具有使用方便、成本较低，不易引起患者过敏反应等优点。

同时如前所述，很多大型研究以及系统评价已经证实，重症患者使用等渗晶体液进行容量复苏不会增加死亡率，甚至可以改善患者预后。

但是TBI患者在晶体液种类的选择、使用方法等很多方面仍需要注意。

相比于胶体液，晶体液易转移进入组织间隙，扩容效果维持时间短，达到同样复苏目标所需液体量大。

生理盐水中Cl-浓度明显高于血浆中的浓度，输注量过多可引起高氯性酸中毒。

近年来很多与血浆离子成分更为相近的晶体液在临床广泛应用，如复方氯化钠、复方乳酸钠、复方醋酸钠等。

复方乳酸钠的渗透压为273mOsmkg，属于低渗溶液，围术期较大量的输注可加重患者脑水肿，影响预后。

葡萄糖溶液输入后葡萄糖被迅速代谢，相当于输入不含基质的水，可降低血浆渗透压，加重TBI患者脑水肿。

另外TBI患者可出现应激性高血糖，持续高血糖是严重TBI患者预后不良的独立危险因素。

因此除非TBI患者存在低血糖，否则围术期液体治疗不应输注葡萄糖溶液。

胶体液中的大分子物质所产生的渗透压对维持血容量有很大作用，液体治疗时胶体液的血浆浓度半衰期远长于晶体液，容量复苏能力强。

目前临床上可供选择的胶体液很多，如白蛋白、HES、明胶等等。

研究表明6%羟乙基淀粉、琥珀酰明胶等人工胶体恢复及稳定循环的能力优于晶体液，同时有利于维持脑氧供需平衡，减轻炎症反应。

尽管胶体液扩容能力强，但是无论是白蛋白还是人工胶体均未发现可以降低患者的死亡率，反而很多研究表明其可引起肾损伤，增加患者死亡风险。

因此在使用晶体液可以维持患者循环稳定的前提下应尽量选择等渗晶体液进行液体复苏。

但是应明确，围术期维持TBI患者循环稳定是液体治疗的基石，当单纯使用晶体液不能维持患者循环时，麻醉医师应结合患者的具体情况，合理使用胶体液。

【思考题】

1.不宜在神经外科手术中输入的液体为（）

A.羟乙基淀粉

B.5%葡萄糖

C.乳酸钠林格液

D.生理盐水

2.下列说法错误的是（）

A.颅脑创伤患者麻醉前高血压，说明其不存在明显的容量不足的状况

B.生理盐水是适宜用于颅脑创伤手术的晶体液

C.对于颅脑创伤患者也应该注意出入量的平衡以及容量稳定，否则可能导致患者因血容量的明显不足而出现低血压

D.颅脑创伤患者的液体管理应以尽量避免血浆渗透压下降为原则，也应尽量避免血浆胶体渗透压的下降

【思考题答案及解析】

1.B葡萄糖溶液输入后葡萄糖被迅速代谢，相当于输入不含基质的水，可降低血浆渗透压，加重神经外科患者脑水肿。

另外许多神经外科手术患者可出现应激性高血糖，持续高血糖是严重TBI患者预后不良的独立危险因素。

因此除非神经外科患者存在低血糖，否则围术期液体治疗不应输注葡萄糖溶液。

乳酸钠林格液的渗透压为273mOsmkg，属于低渗溶液，围术期较大量的输注可加重患者脑水肿，不推荐用于TBI患者。