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10 神经外科液体治疗的监测（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”

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五、神经外科手术液体管理要点？

（韩如泉）

1在中枢神经系统中水在血管与组织之间的移动与其他组织有何不同？水在中枢神经系统中的血管与组织之间的移动方向由何因素决定？

根据Starling规则，毛细血管静水压、组织间液静水压（大多组织为负值）及组织间隙胶体渗透压（由组织间隙内的蛋白产生）为使水由血管内进入组织间隙的驱动力，由于电解质可自由通过外周组织的毛细血管壁，而蛋白等大分子物质不能通过毛细血管壁，因此，对于外周组织而言，血浆蛋白等大分子物质产生的胶体渗透压对于维持血管内容量起着至关重要的作用。

但在脑和脊髓组成的中枢神经系统中，由于血脑屏障（bloodbrainbarrier，BBB）的存在，情况则与外周组织完全不同。

BBB是一个复杂的细胞系统，它主要由内皮细胞、内皮细胞之间的紧密连接、星形细胞、周皮细胞、血管周围的小胶质细胞以及基膜等结构构成，其将脑与脊髓和血管内腔分隔开来，其结构基础是脑毛细血管内皮细胞，其主要特征是内皮细胞之间以紧密连接的方式相结合，经测定其有效孔径仅为7至9?。

因此其不但可以有效阻止血浆蛋白等大分子物质，还对钾、钠等水溶性离子不通透，亲脂性分子以单纯扩散的方式通过BBB，只有水可以自由通过BBB。

水跨BBB的运动，由BBB两侧无法透过BBB的物质的相对浓度（即BBB两侧的总渗透压梯度）决定，水溶性离子（钾、钠等离子）和胶体物质均为“有效”

渗透分子。

2正常情况下，大量输入晶体液补充患者的血容量，是否可导致脑水肿及颅内压的增高？

临床上大量输入生理盐水这样的等渗等张晶体液，使血浆蛋白浓度稀释性下降后，可导致外周组织水肿，出现球结膜水肿等表现。

但在中枢神经系统，由于血浆胶体渗透压只在总渗透压中占有很小的比例，大量输入生理盐水后，BBB两侧的渗透梯度并无明显变化，脑水含量及颅内压并不会明显增加。

但是如果大量输入低渗液（乳酸钠林格液为轻度低渗液）或低张液（5%葡萄糖），会使血浆总体渗透浓度明显下降，水依据BBB两侧渗透浓度的差异向高渗透浓度的一侧流动，将导致脑水含量增加，颅内压升高。

这也是一般神经外科手术不推荐输入低渗液的主要原因。

而输入高渗液（如甘露醇、高渗氯化钠等）则可使血浆渗透压升高，使水向中枢神经系统之外流动，从而达到使脑水含量减少，颅内压下降的目的，成为治疗高颅压的标准治疗措施。

3神经外科患者病理生理学特点？

神经外科患者由于术前长时间脱水治疗导致液体严重缺失，手术持续时间相对较长，围术期尤其是麻醉诱导期间容易产生容量相对不足，此类患者入液量一般相对其他患者要多以确保足够的有效循环血量。

但不适当的液体种类选择及输液过量有可能造成脑水肿，颅压升高，影响手术医生操作及患者转归。

正常情况下，因为血脑屏障的存在可以严格限制分子在血管内腔与脑组织间的扩散，除了血浆蛋白，还可以阻止Na

+

、Cl

-

及K

+

在血管内与脑组织细胞外间隙间的移动，中枢神经系统中液体的流入与流出由血浆与细胞外液之间的渗克分子梯度决定。

多种脑损伤（如脑缺血、颅脑创伤）均可以导致血脑屏障的破坏，使得高分子量及低分子量的微粒均可从毛细血管腔渗出，严重时甚至红细胞也可渗入组织间隙。

这些改变使得我们需要在选择液体以及输液方案时充分考虑。

4颅脑创伤患者的术中液体管理有何特殊性？

颅脑创伤患者的病理生理变化具有以下几个特点：（1）术前往往存在明显的颅内压升高、脑组织的损伤，BBB受到不同程度的破坏；（2）术前因呕吐、甘露醇、呋塞米等脱水利尿疗法的使用，颅脑创伤患者往往存在不同程度的低血容量；（3）颅脑创伤患者常合并其他部位的创伤，有些患者存在出血性休克，需要立即进行容量复苏。

颅脑创伤患者的液体管理原则为：（1）在手术中应进行适当补液，以维持患者的正常血容量，维持循环稳定，维持脑灌注；（2）输入液体的选择应以防止血浆渗透压下降，并力求避免胶体渗透压下降为原则。

应输入等渗等张的晶体液，避免输入低渗液、低张液。

5甘露醇在神经外科的使用临床特点及注意事项？

神经外科患者围术期液体管理的另一个重要任务是降低颅内压（intracranialpressure，ICP）。

临床上常使用渗透性利尿剂和袢利尿剂。

渗透性利尿剂包括甘露醇和高渗盐水等高渗溶液。

20%甘露醇是分子量为182的六碳糖，是最常用的高渗溶液，渗透压为1098。