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1 妊娠期体液变化特点（第2页）

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采用“牛津体位”

可降低主动脉-腔静脉阻塞的发生，降低术中患者低血压和恶心呕吐的发生。

2.3胎儿娩出的影响

剖宫产时胎儿取出后腹腔压力骤减，腹腔血管瞬间扩张，回心血量骤降，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。

2.4麻醉的影响

2.4.1椎管内麻醉

产科手术中最常见的是剖宫产术，椎管内麻醉为择期剖宫产手术首选的麻醉方法，包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（脊麻）、蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉。

而行椎管内麻醉时低血压的发生率约为80%，原因包括：①麻醉阻滞交感神经，外周血管扩张，回心血量减少，血压下降，并且血压下降的程度与阻滞平面呈正相关；②子宫压迫下腔静脉，引起回心血量减少；③麻醉药物也能引起血管扩张，血管床容积增加可致有效循环血容量相对不足。

妊娠期由于子宫压迫下腔静脉，使下肢血液回流主要依靠椎旁静脉、椎管内静脉丛及奇静脉，椎管内静脉丛的怒张使硬膜外腔和蛛网膜下腔间隙缩小。

因此，对孕妇实施椎管内麻醉时少量局麻药即可获得较广泛的阻滞平面，导致孕妇低血压的发生。

硬膜外麻醉药物过量或误入蛛网膜下腔将导致异常广泛阻滞，产生严重的血流动力学障碍，甚至心跳骤停的发生。

2.4.2全身麻醉

全身麻醉对产妇血流动力学的影响相对较小，主要是通过影响血管壁张力而使血管床容积与血容量之间的平衡失调，导致血压的下降。

3产科手术液体管理

3.1液体种类

容量治疗是维持循环稳定的重要环节，麻醉期间所用的液体有晶体溶液和胶体溶液。

晶体溶液含有小分子离子，可包含葡萄糖或不包含葡萄糖，主要补充细胞外液和电解质。

临床常用的有0.9%生理盐水、乳酸林格液，晶体溶液在血管内半衰期仅为20～30min，扩容效果不如胶体，补液过多易致组织水肿。

胶体溶液则是含有大分子量的物质，临床常用的有明胶和羟乙基淀粉。

胶体产生的渗透压使溶液主要保留在血管内，扩容效果显著，其在血管内半衰期为3～6h。

胶体液主要适用于循环血容量严重不足的患者以及麻醉期间需补充血容量的患者。

胶体液的优点是扩容效率高、持续时间长、外周水肿轻；缺点为价格高、可引起凝血功能障碍或肾功能损害，还可引发过敏反应。

对于剖宫产手术液体治疗选择晶体溶液还是胶体溶液，以及这两种液体输注时间仍存在许多争议，支持胶体液的人认为晶体液治疗会稀释血浆蛋白，继而胶体渗透压下降，导致液体从血管内向间质渗透，以及促进间质性肺水肿的发生。

而支持晶体液治疗的人指出胶体能引起凝血功能障碍，且费用较高、存在过敏风险、皮肤瘙痒等。

但目前更多的学者倾向于在剖宫产围术期液体治疗中使用胶体溶液。

3.2预充与共同负荷补液

2016年ASA产科麻醉操作指南更新指出静脉液体预充（麻醉前补液）或共同负荷（麻醉开始同时补液）均能减少剖宫产术脊麻后产妇低血压的发生；无需为补液至相应的液体容量而推迟椎管内麻醉的操作。

目前的观点认为，晶体液预充对于降低低血压的发生及减少升压药使用上没有优势，临床上不再被推荐；晶体液共负荷扩容效果取决于输注的量和速率，但持续时间短暂；而胶体溶液无论是预充或者共同负荷对于降低低血压的发生、减少升压药使用及维持母体心输出量都有好处（见表1）。

液体治疗联合血管升压药（去氧肾上腺素或麻黄碱）的使用对于剖宫产手术引起的低血压效果显著。

此外，对输注液体进行加温虽然对母体血压没有影响，但能提高母亲舒适度，增加新生儿1分钟Apgar评分和脐动脉pH值。

表1四种液体管理方法

3.3输血

除了晶体液和胶体液可进行液体治疗外，输血也是一种手段。

2016年输血指南更新中提到，对于血流动力学稳定的成年住院患者，包括重症患者，当Hb降至70gL才推荐输血；对于骨科手术患者，心脏手术患者，和存在心血管疾病的患者，推荐的限制性输血阈值为80gL。