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3 产科手术液体管理（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”

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七、产科手术液体管理有什么特殊性？

（张兵）

妊娠期产妇由于体内激素水平改变、妊娠子宫的机械性影响等导致母体各脏器在解剖、生理、生化等方面发生了一系列变化，各器官功能随之改变，妊娠期间实施麻醉风险相对增加。

尤其是妊娠妇女合并高血压、心脏病、糖尿病等或并发病理妊娠如子痫等，给麻醉管理带来困难。

因此麻醉医师必须熟悉产妇生理特点以及麻醉药物和麻醉技术对产妇和胎儿的影响，充分做好麻醉药品和设备准备，同时严格进行有效的液体管理，确保母亲和胎儿安全。

1妊娠期体液变化特点

1.1循环系统

妊娠期心血管系统的变化主要是心排出量的增加，由于妊娠期激素改变引起血管平滑肌松弛，导致血管扩张，外周血管阻力下降，收缩压和舒张压下降，反射性引起心率和心脏每搏量升高，从而导致心排出量的增加。

在妊娠第32周达到高峰，妊娠晚期的心排出量相对于非孕期增加了近35%～40%。

第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20%左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担，心排血量在产后最初阶段达峰值，可超出产前值80%～100%。

这些变化使一些原有心脏病的孕妇可出现各种危急并发症，如心力衰竭、急性肺水肿、缺氧、栓塞等，因此围术期麻醉医生应严格进行液体管理，避免麻醉意外发生。

1.2血液系统

妊娠期母体血容量增加了40%～45%，而红细胞数量却只增加30%，血细胞比容降至31%～34%，故而引起妊娠期生理性贫血，但这种贫血并不影响氧的转运，因为母体能通过增加心排出量和氧分压以及氧合血红蛋白解离曲线右移而得到代偿。

妊娠期大多数凝血因子增加，其中凝血因子Ⅰ（纤维蛋白原）、凝血因子Ⅶ显著增加，血液处于高凝状态，这也可能是产妇机体预防大出血的自我保护机制。

但同时高凝易导致血栓栓塞，是产妇死亡的原因之一。

2手术麻醉对产妇生理的影响

2.1术前禁食禁饮

剖宫产手术的麻醉通常按“饱胃”

患者处理，为预防返流误吸，择期手术患者麻醉前一般2小时内禁饮清亮液体，禁食固体食物时间6～8小时。

过长时间的禁食禁饮可能导致患者的脱水、低血压和低血糖状态。

由于激素作用抑制胰岛功能，葡萄糖利用率下降，糖原储备减少，血糖升高。

近年人们对孕期饥饿低血糖有了更深了解，非孕妇饥饿后血糖平均浓度约为3.6mmolL，而孕妇则为3.3mmolL。

禁食48h后，孕妇血糖浓度下降更为剧烈，甚至低于2.2mmolL。

高位椎管内麻醉和全麻可能掩盖低血糖症状，因此麻醉医师应予以重视。

2.2体位的影响

妊娠期增大的子宫会对下腔静脉甚至主动脉产生压迫作用，压迫的程度与体位和孕周有关。

约3%～30%妊娠晚期的产妇会出现“仰卧位低血压综合征（supinehypotensivesyndrome，SHS）”

。

虽然有报道，低血压可以在仰卧位30秒或是30分钟后出现，但通常是在孕妇仰卧3-10分钟后才会发生。

其临床表现为伴随头晕、恶心、呕吐、胸闷、耳鸣、头痛、出冷汗、打哈欠、面色苍白、脉率加快、晕厥等症状。

SHS的发生机制被认为与以下几个方面有关：仰卧位时子宫压迫下腔静脉，引起回心血量减少，心排出量降低，血压下降；增大的子宫压迫横膈引起迷走神经兴奋，使心跳减慢，血管扩张，血压进一步下降；同时在妊娠晚期仰卧时，不只下腔静脉，腹主动脉血流也部分受阻。

1974年，纽约艾尔伯特爱因斯坦医学院的MarxGF教授首先提出“主动脉-下腔静脉压迫”

（aorto-cavalpression）的概念来解释“仰卧位低血压综合症”