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八脓毒症或脓毒性休克患者如何进行液体管理（第3页）

舒张功能不全时，过多的液体输注不可避免地会导致肺水肿、肺动脉高压、右室功能障碍和CO减少。

因此，在这些患者中，适当的前负荷，维持窦性心律，以及避免心动过速对左室充盈最大化和增加SV至关重要。

4.1复苏的阶段

由于严重脓毒症和脓毒性休克血流动力学变化的机制比较复杂，因此很难推荐适用于所有情况的液体复苏方案。

关键是，严重脓毒症和脓毒性休克患者可以存在一系列的疾病并且对液体疗法的需求每位患者可能会有所不同。

最新的循环休克的概念模型已公布，即识别复苏的4个阶段：急救、优化、稳定和减退（详见图3和表1）。

液体治疗目标依赖于病人表现的疾病阶段。

一般情况下，患者营救或优化阶段在急诊室完成，而稳定和减退阶段通常在住院间。

图3液体复苏的阶段

表1复苏阶段

4.2营救阶段

营救阶段代表最初几分钟到几小时的复苏，其特征是深休克、低血压和组织灌注损伤。

快速的液体补充需要预防心血管系统崩溃和患者死亡。

脓毒症复苏最佳MAP尚未有定论。

当前的指南推荐静脉输液管理的MAP目标是65mmHg。

最近的一项试验并未发现，脓毒症休克患者液体复苏MAP达到80-85mmHg与MAP目标60-65mmHg之间生存率存在差异。

值得注意的是，MAP目标值较高的脓毒症患者中新发房颤比例更高。

在有慢性高血压病史的脓毒症患者中，随机选择高MAP目标的患者需要肾脏替代治疗（RRT）的比率较低。

然而，这一发现与死亡率的改善并不相关。

因为微循环紊乱是脓毒症最常见现象，所以针对微循环复苏的方法是比较有吸引力的。

更重要的是，微循环灌注受血流调节，而不是动脉血压。

尽管MAP高于65mmHg时，微循环障碍仍可能存在。

目前，微循环指导性复苏仍是主要研究方向。

尽管大多数急诊科患者处于液体复苏的营救阶段，但如果病人在急诊科有较长时间的停留，医生熟悉复苏后续阶段仍然非常重要。

4.3优化阶段

液体复苏优化阶段的特点是仔细评估血管内容量状态和做出是否需要进一步体液输注的决策。

对于某些患者而言，在此阶段需要滴定血管活性药物。

复苏的最佳终点仍存在争议。

尽管如此，额外的IVF管理应该根据检测液体反应性和容量负荷试验的结果来决定。

后续将详细讨论容量负荷试验和液体反应性。

4.4稳定阶段

液体复苏的稳定阶段的目标是维持血管内液体容量，补充持续的液体丢失，支持治疗器官功能障碍，及避免不必要和滥用静脉输液引起的医源性危害。

4.5减退阶段

液体复苏的减退阶段特征在于器官功能恢复、脱离机械通气和血管升压药的支持。

此时，使用利尿剂或RRT（即超滤）主动排出复苏的前一阶段累积的过多液体。

此阶段的治疗目标是实现整体的液体负平衡。

5液体的选择