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九肥胖患者如何进行液体管理（第2页）

1.3.2循环系统

长期肥胖人群中，大约31%存在心脏结构和功能的改变。

重度肥胖患者合并有糖尿病、血浆甘油三酯升高、慢性炎症、高密度脂蛋白降低和促凝状态是容易发生心血管系统疾病的危险因素。

①高血压：高血压是肥胖患者最常见的并发症。

若干流行病学研究资料都指出BMI与高血压的发生之间有密切关系；②冠状动脉粥样硬化性心脏病：肥胖患者体内大量脂肪细胞蓄积，机体自身负荷加重，代谢需求增加。

心肌梗死的危险性随着BMI的升高而显著增加，在BMI从25～29.9kgm

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时，心肌梗死的发生率较正常体重的人增加一倍。

③心力衰竭：患者经历几年重度肥胖后，心脏因为要产生额外的心输出量来维持过多的脂肪灌注，心力衰竭成为常见的并发症。

BMI超过理想体重的75%或者BMI＞40kgm

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时患者容易发生心力衰竭，而且多为舒张期心力衰竭。

1.3.3体液变化

肥胖患者体内大量脂肪细胞蓄积，机体自身负荷加重，代谢需求增加，此时血管床处于扩充状态，循环系统的改变以容量负荷绝对增加为主要特征，且与BMI呈正相关。

由于肥胖患者心率无明显变化，因此，心脏每搏量随血容量的增加而增加，左心室容积和左室充盈压增加使FrankStarling曲线左移。

随着时间的推移，左心室壁压力增加，心室肌细胞排列紊乱代偿性偏心性肥厚，继而心室腔扩大，最终可导致心脏舒缩功能不全或肺动脉高压。

1.3.4内分泌和代谢系统

①糖尿病：与正常体重患者相比，肥胖患者胰腺中存在大胰岛β细胞团，检测空腹血糖和餐后两小时血糖与BMI呈线性关系，当BMI＞30kgm

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时糖尿病的发生率增加30倍，随着肥胖时间的延长，糖尿病的发生率显著增加；②脂质代谢紊乱：肥胖患者低密度脂蛋白升高，容易进展为动脉粥样硬化。

1.3.5神经系统

肥胖患者脑卒中的发生率显著增加。

2肥胖患者的液体管理

2.1术前评估与准备

为制定围术期液体输注策略需对其呼吸、循环和内分泌的影响程度进行更为详尽的术前评估。

2.1.1充分回顾病史

询问相关各系统病史（如高血压、睡眠呼吸暂停综合征），活动耐力、是否有体位相关的呼吸困难及食管反流等不适。

依据患者禁食水的时间评估液体状态，禁食水时间越长，液体缺失越为严重。

肥胖患者可能同时并存多个器官系统疾病，例如：糖尿病、高血压、动脉硬化等，详细了解术前这些疾病自身或服用的治疗药物。

2.1.2心肺功能评估建议

测定不同体位（坐位、仰卧位、垂头仰卧位）下脉搏血氧饱和度，病态肥胖及血氧低于92%者进行血气分析或肺功能检查，存在肺功能障碍者需会诊及决定围术期的氧疗措施。

同时存在心血管危险因素的患者应该评估12导心电图，经胸壁的心脏超声和胸片由于过多的脂肪堆积在相应器官上而无法提供可以信赖的评估。

对于该类患者，经食管多巴酚丁胺诱导的应激心脏超声可以检测到心脏承受缺血负荷的能力，需进一步行心脏检查及心内科会诊治疗。

2.2围术期液体管理

容量治疗是指通过调节人体体液总量，尤其是血浆和组织间液等细胞外液来维持体液平衡，保证机体氧供需平衡。

由于肥胖患者围术期组织氧供降低，围术期合适的液体管理对维持血流动力学的稳定有着举足重轻的意义。

2.2.1液体种类的选择与用量

肥胖病人围术期应用何种液体以及液体比例目前尚无统一观点。