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十肝功能不全患者围术期液体如何管理（第2页）

肾功能不全在肝衰竭患者中很常见，肝衰竭患者高动力血管扩张的状态导致交感兴奋，肾血流自动调节曲线右移，愈加削弱了低血压状态下肾自动调节的能力。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，导致肾的灌注血管收缩，肾小球滤过率下降，此外，肾灌注不足导致抗利尿激素水平提高，进一步限制了尿排出。

肝疾病时异常增多的血栓素和内皮素也促使肾血管收缩，导致肝肾综合征（HRS）和肾衰竭，其特征是氮质血症、高渗尿和尿钠浓度低于10mEqL。

终末期肝病患者发生肝肾综合征常需要肾替代治疗如持续静脉-静脉血液透析（CVVHD），也是原位肝移植的首选病例。

1.5血液及凝血系统

血液学方面，贫血最为常见，可能与慢性病性贫血、营养不良和慢性失血（如食管静脉曲张出血）等有关。

此外，血小板减少也是常见表现之一，主要由于门脉高压和脾静脉淤血导致脾充血肿胀，血小板经脾滞留并被脾脏吞噬。

而白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。

大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。

最常见的是血浆Ⅱ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ因子减少。

Ⅰ因子（纤维蛋白原）也减少。

通常纤维蛋白的降解产物浓度不增加，但纤维蛋白原的消耗增加。

偶尔在外科分流手术后可发生播散性血管内凝血（DIC）。

肝硬化患者白蛋白的血浆浓度往往是下降的，原因与白蛋白合成减少，总体水过多有关。

2手术与麻醉对肝功能不全患者液体管理的影响

2.1肝脏手术的影响

肝切除术是一项大级别手术，同时会造成较大的上腹部损伤。

一般来说，肝切除范围越大则手术的损伤越大、越容易出血，钳夹血管时间越长，越容易引起肝功能衰竭。

如果肿瘤位于大血管附近则更为复杂，可能造成更严重的肝组织血供障碍。

因此，肝切除术手术本身对全身液体分布的影响较大。

外科医生对肝脏进行操作时常需要测量中心静脉压。

CVP升高会导致肝静脉和肝血窦充血，这是肝切除术时出血的主要原因。

研究显示控制CVP在较低水平（2～5mmHg）可以显著减少术中出血。

对轻到重度肝衰竭患者进行局部肝切除术时，标准的7F三腔管可以提供足够的通道以监测CVP、输血及用药（如使用硝酸甘油降低CVP）。

进行肝大部切除或预计出血较多的非肝脏手术时，需要更粗的中心静脉通道以备快速输液或输入多种血制品。

严重肝衰竭并发肝肺综合征或者肺动脉-门静脉高压的患者，或者预计行门静脉或下腔静脉阻断（如肝移植时），术中前后负荷可能有显著波动，这时就需要肺动脉导管（PA）来进一步监测血流动力学。

PA可以更详细的评估静脉血容量和大血管阻断时的心血管反应，也可以用于心内用药。

2.2麻醉方法和药物的影响

2.2.1麻醉方法

不同的麻醉方法各有其优缺点，选用时应根据手术的类型，结合患者肝功能不全等具体情况作全面考虑。

椎管内麻醉中连续硬膜外阻滞适用于许多肝脏外科手术，但要注意凝血功能障碍和血压降低的影响。

上世纪80年代前连续硬膜外麻醉曾广泛用于各组肝胆手术麻醉中，具有操作简单，监护和复苏要求低等优点，但也存在对循环呼吸影响较大，T8以上高位硬膜外阻滞易发生平面过高，呼吸循环抑制，低血压较为常见。

更严重的是部分肝功能不全患者出凝血功能障碍，属于硬膜外阻滞的相对禁忌证。

因此，目前认为，单纯硬膜外阻滞并非肝脏手术的理想麻醉方法，除小型的肝脏或胆道手术手术可在硬膜外阻滞麻醉下进行外。

目前主张大部分的肝胆手术都应在全麻下进行，全身麻醉的优势在于深度易控，术中呼吸循环管理方便，能最大程度减轻患者伤害性生理和心理刺激。

肝功能障碍患者全麻诱导和维持的用药选择受许多因素影响。

最主要的是长期高心排量造成血管扩张，可能导致相对的低血压。

2.2.2麻醉药物的选择

相比正常人群，肝功能障碍患者对许多药物的代谢、清除能力下降，另外，血清白蛋白水平下降、全身性体液转移（如腹水）会改变许多药物的分布容积，从而会对不同药物的作用产生复杂的影响。

肝脏疾病患者或行肝段切除术时，使用挥发性麻醉药维持全麻时有很多选择。