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十肝功能不全患者围术期液体如何管理（第4页）

但当脓毒血症等并发症发生时，会出现弥漫性毛细血管渗漏。

因此，在早期可输注白蛋白以降低周围性水肿和肺水肿的程度，同时避免发生长期术后低蛋白血症。

大量输血可导致其他病生改变，由于低钙血症而导致心肌抑制是输注大量含枸橼酸盐的一个主要问题。

即使无肝功能不全的患者，输血速度超过30mlkgh时，也会发生低钙血症。

但当输血较慢时钙离子水平在10min内即可恢复正常。

但当患者清除枸橼酸盐能力不全时（肝功能差、低温、尿量少），与肝功能不全患者一样，易于发生枸橼酸盐中毒。

由于肝灌注和肝功能在围术期会显著下降、输血速度也会长时间超过30mlkgmin，术中应经常监测钙离子水平，并适当补充氯化钙或葡萄酸钙。

肝脏疾病尤其是终末期肝病的患者，通常都处在体液异常状态，包括血浆渗透压降低、外周水肿、腹水生成等等。

许多患者还存在体液相关的电解质紊乱，包括稀释性低血钠和低血钾，其从尿中病理性流失。

手术期间会发生大量的体液转移，包括腹水引流、腹腔开放的体液蒸发和大量出血等。

尽管许多患者在家通过限制水钠摄入以减轻疾病进展，围术期应首先保证足够的血容量和尿量以避免术中肾衰竭。

对于疾病严重或进行长时间手术的患者，应优先考虑使用胶体。

胶体（如白蛋白、羟乙基淀粉）可减少钠的分布、使液体在血管内驻留时间延长（尽管数据显示白蛋白在血管内驻留时间仅比晶体稍长）。

血管外渗透压降低可减少水肿形成和术后腹水。

对于严重凝血障碍的患者，首选新鲜冰冻血浆作为术中维持性液体。

维持血管内容量很重要，使尿量在0.5mlkgh以上，除非之前已存在肾功能不全，遇此情况应谨慎补液防治超负荷。

3.3其他与液体管理密切相关的麻醉策略

3.3.1低中心静脉压（CVP）技术

在肝切除术期间降低CVP可通过减轻肝静脉内淤血程度而显著减少术中失血。

在全麻基础上联合使用硬膜外麻醉和静脉内给予硝酸甘油可扩张血管，据报道这种方法可将CVP降至5cmH

2

O以下。

由于这一技术的特征之一是要持续限制液体入量直到手术结束，因而可能造成术中低血容量，继而减少肾脏和肝脏等内脏器官的血流量。

尤其是对左室或右室功能不良的患者。

如体循环动脉压发生轻微下降则使用血管收缩剂可能会与低血容量状态协同加重对肠道灌注的影响。

许多麻醉医生使用改变心肌收缩力的药物或血管收缩剂来维持低CVP下的器官灌注，如小剂量多巴酚丁胺（2-5ugkgmin）、去甲肾上腺素（0.05ugkgmin）。

由于多巴酚丁胺在扩张心肌血管的同时具有正性变时作用，在使用时要注意防止心率增加过高。

有时使用甘油三酯灌注或利尿剂来降低CVP，但一般并不必要。

也可能增加术后器官衰竭的风险。

然而，在已报道的使用低CVP技术的病例报道中，急性肾脏衰竭或器官衰竭的发病率似乎并没有增加。

低CVP技术的另一个并发症为空气栓塞。

有报道150名患者中有4名存在可疑的小型空气栓子，还有1名患者因空气栓塞量大而引起显著血流动力学改变。

必须密切监测患者呼末CO

2

的突然变化，并且在灼烧肝血管时应小心谨慎。

低CVP时突然的出血会迅速引起严重的低血容量血症。

这就是必须具备迅速输入加温液体和输血能力的重要意义，使用快速输液器可防止不慎注入空气。

但还应强调不要补液过度，因其可导致CVP升高进而妨碍外科医生在恢复灌注后的再控制出血的能力。

另外，观察外科医生的操作过程非常重要，因为外科医生和其助手可能会用手、拉钩、纱布等压迫到下腔静脉，这会严重减少静脉回流。

3.3.2控制凝血功能障碍