麻醉围术期液体管理最新章节_十肝功能不全患者围术期液体如何管理第6页

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十肝功能不全患者围术期液体如何管理（第6页）

麻醉维持可选择七氟醚，异氟醚等挥发性麻醉药，总的而言，大多挥发性麻醉药可减少门静脉血流进而导致全肝血流减少，但肝动脉血流会反应性增加。

本例肝叶切除术中血流动力学及液体平衡预计将显著波动，加强术中循环监测是首要任务。

动脉置管和血气，中心静脉压、肺动脉压、心输出量、尿量监测对血容量和心功能评估均是有益的，心前区多普勒可监测有无空气栓塞。

中心静脉置管以备大量输血输液及CVP监测。

另外，应备好快速输液系统，准备充足的血源包括新鲜冰冻血浆等、血小板和冷沉淀物，恶性肿瘤不用自体血回输，除非在危及生命的紧急情况，因回收血可能会含有恶性肿瘤细胞。

2.术中可以考虑的输注液体包括晶体液、胶体液（白蛋白或羟乙基淀粉及胶原等）和血制品。

当急性失血时，晶体液能快速有效地储存血管内容量和补充组织间液缺失，但晶体液输注过多会导致周围性水肿而致伤口愈合及营养物质运输不良和出现肺水肿。

胶体液在避免低蛋白血症发生的周围性水肿中更常用。

鉴于本例患者术前尚存在低蛋白血症，在早期可输注白蛋白以降低周围性水肿和肺水肿的程度，同时避免发生长期术后低蛋白血症。

如术中患者发生急性大出血且出血量＞30%血容量，可考虑输血，具体成分输血原则不在累述。

3.肝血流阻断即在切肝手术时腹主动脉、肝下腔静脉、肝上下腔静脉和肝十二指肠韧带全部阻断，从而使肝脏处于无血状态，可以达到比较理想的止血。

阻断和开放阻断大血管时都会引起暂时性血压波动，特别在阻断腹主动脉时血压会剧升，而开放腹主动脉时血压又会剧降，除了可以适当应用降压药和升压药外，宜在操作方法上加以注意，如对腹主动脉和下腔静脉，采用同时阻断和同时开放，阻断时采用逐步束紧，开放时逐步松开（两者均在3～4min左右），血压波动即刻显著降低。

在麻醉处理上同一般肝切除术。

为了防止可能发生的血压急剧波动，可将α受体激动剂（如间羟胺）与阻断剂（如苄胺唑啉）分别稀释以备必要时缓慢静注。

碳酸氢钠的应用当与阻断时间以30min为宜。

临床上阻断时间为15～25min，一般给5%碳酸氢钠100～150ml已够。

全肝血流阻断术中麻醉管理的要点主要是在适当扩容的基础上维持血流动力学稳定，尽可能维持有效的肝血流以保持较好的肝氧供耗比、保护支持肝脏的代谢。

另外积极防治手术过程中气栓、低体温和水电酸碱平衡紊乱等并发症的发生。

科学的麻醉处理可使得患者术后病理生理和血凝等方面改变尽可能轻微，对肝、肾功能虽有轻度影响，但很快即恢复。

【思考题】

病例情景（第1～4题）：患者男性，48岁，体重75kg，患慢性乙性肝炎25年，因肝硬化门脉高压，拟行肝移植手术。

患者目前患者有明显腹水，食管静脉曲张和尿少。

凝血功能也差，血小板减少。

ALT78IUL，AST72IUL，TP55gL，ALB24gL，TBIL34.1μmolL，Hb90gL，PLT4.5×10