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2 手术与麻醉对肝功能不全患者液体管理的影响（第5页）

与肝疾病相关的凝血功能障碍会显著增加围术期出血风险。

肝脏是产生主要凝血因子的场所，还产生许多凝血抑制剂、纤溶蛋白及其抑制剂等。

凝血和纤溶过程中多种活化因子的障碍都与肝功能异常相关。

另外，肝疾病患者因肝硬化和脾功能亢进引起的血小板异常和血小板减少也很常见。

因而可以理解为何肝功能不全患者可发生低凝状态、纤溶亢进、弥散性血管内凝血（DIC）和与蛋白C和蛋白S缺乏有关的高凝状态等各种凝血功能异常。

术中应监测凝血功能比较有价值的是Sonoclot和TEG的监测，因为它们均能及时监测凝血和纤溶的全过程，能明确诊断高凝状态或由于凝血因子、血小板缺乏还是纤溶亢进导致的低凝渗血，从而进行更有针对性的治疗。

在急性大量渗血难于控制时，可应用重组第七因子（rFVIIa）。

3.3.3自体输血问题

尽管我们尽最大努力来减少失血，在肝切除术期间仍然经常需要输血。

不论是术前预存式自体输血还是术中使用血细胞回输仪的方式，自体输血都是补充失血量的一种安全有效的方法，并且在非恶性疾病患者中得到广泛使用。

由于恶性疾病患者不论使用哪种自体输血方式都存在恶变细胞污染血制品的风险，虽然有证据表明，使用血细胞回输仪对肝细胞癌患者进行自体输血与术后肿瘤复发无关，但医生一般不愿对肿瘤患者使用自体输血，有的医院采用的方法是在肿瘤所在区域血供被阻断后再开始用血细胞回输仪采集自体血。

【情景】

患者，男性，55岁，70kg，ASAⅡ级。

因“中上腹胀痛不适15天余，B超发现右侧肝脏占位10天”

，门诊以“肝脏占位”

入院。

患者半月前因中上腹胀痛，餐后明显，无恶心，无畏寒发热，外院B超提示右侧肝脏可见一13.6cm×13.3cm不均质占位病变。

肝硬化，脾大，CT提示肝脏右后叶一巨大低密度占位，边界欠佳，内回声不均匀，增强后不均匀强化，功能多发低密度灶（转移瘤不排除），肝硬化，脾大，肝肾多发囊肿，AFP1870μgL。

发病以来，无皮肤、巩膜黄染，无呕血、黑便，无寒战、高热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、咳血、胸闷、气短、尿频、尿急等特殊不适症状，精神状态良好，余正常，睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。

入院体检：体温：36.5℃，心率：76次分，呼吸：18次分，血压：10964mmHg。

既往乙型肝炎病史15年，规范治疗，余无特殊。

术前检查：心电图、肺功能正常，胃镜显示食管静脉中度曲张，WBC2.88×109L，HGB137gL，PLT50×109L；TB22.8μmolL，DB7.7μmolL，谷丙转氨酶30.1UL，谷草转氨酶28.6UL，白蛋白33.9gL，前白蛋白113mgL，白球比1.4。

凝血全项检查：INR1.09，PT14.1S，APTT35.0S，TT19.9S，Fib1.5gL，AFP1870μgL，ICG检查结果：10分钟滞留率10%。

乙肝检查：表面抗原（+），e抗原（+），e抗体（+），核心抗体（+）。

入院诊断：1.肝脏占位：原发性肝癌；2.肝炎后肝硬化；3.乙肝病毒携带者。

拟在全麻下实施“右肝巨大占位切除术”

。

【提问】

1.该患者麻醉选择和用药的注意事项？

2.麻醉液体管理的注意事项？

3.如常规手段无法切除占位，外科拟行全肝血流阻断术，术中麻醉和液体管理注意事项？

【情景解析】

1.本例患者为肝炎后肝硬化患者合并巨大肝脏肿瘤，占位直径超过10cm，肝切除范围和手术损伤大、容易出血。

阻断血管所需时间相对越长，如果肿瘤位于大血管附近则更为复杂，可能造成更严重的肝组织血供障碍。

因此本例患者麻醉如选择单纯硬膜外麻醉很难满足手术要求，宜选择气管内插管全身麻醉或硬膜外符合全身麻醉。

患者术前肝功能分级为I级，肝脏储备功能尚可（ICG正常）。

但存在轻度凝血功能障碍和低蛋白血症，因此，如行硬膜外阻滞需密切注意防止穿刺和置管过程中碰破硬膜外腔血管甚至有发生硬膜外血肿的潜在风险。

麻醉用药无特殊禁忌。

可以选择苯二氮类，常规剂量阿片类药物和丙泊酚诱导，但需注意防止丙泊酚快速输注而致的循环功能抑制。

神经肌肉阻断药可选罗库溴铵和顺式阿曲库铵，后者不依赖肝肾代谢，很少受肝功能障碍的影响。