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1 肾功能不全患者如何选择临床常用液体（第3页）

在肾移植的患者，HES组与琥珀酰明胶组相比，最初的6天中有较多的患者需要进行透析治疗，肾脏活检发现HES组的患者部分发生渗透性的肾病。

万汶（HES1300.4）是一种中分子量低取代级的羟乙基淀粉，由于其特有的理化性质，扩容更为有效，使用量可超过33mlkg，且在较严重的肾功能减退的患者中也能使用。

但关于肾衰患者应用剂量，目前尚无明确的定论。

2急性肾功能衰竭及急性肾损伤围术期如何进行液体治疗

2.1急性肾功能衰竭及急性肾损伤病理生理特点

急性肾功能衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内急剧地进行性下降而出现的临床综合征。

表现为血肌酐和尿素氮迅速升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。

常伴有少尿（＜400mld）或无尿（＜100mld），但在非少尿型者，则可无少尿表现。

大多数急性肾功能衰竭是可逆的，因此正确的诊断和及时处理，恢复肾功能十分重要。

急性肾功能衰竭根据病因可以分为肾前性、肾性、肾后性三类。

肾前性急性肾功能衰竭主要与肾脏低灌注有关，有效循环血量减少是发病的关键因素。

肾性急性肾功能衰竭是由肾脏实质病变引起，如各种肾小球肾炎、间质性肾炎、急性肾小管病变、缺血性坏死（如严重休克）和肾毒性药物所致病情发展恶化。

肾后性急性肾功能衰竭是由肾以下尿路梗阻引起，如尿路结石、肿瘤、前列腺疾病等。

近年来对急性肾损伤也越来越重视，2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）认为急性肾损伤是由多种不同病因引起肾脏结构和功能改变的临床综合征，病因也可分为肾前性、肾性和肾后性，特征为肾功能急性减退。

急性肾损伤涵盖了急性肾功能衰竭（ARF是AKI病情发展的一个阶段）。

KDIGO对急性肾损伤的定义是：（符合以下任一条件）48小时内血肌酐增高≥0.3mgdL（＞26.5μmolL）；或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且是已知或经推断发生在7天之内；或持续6小时尿＜0.5mlkgh。

2.2急性肾功能衰竭及急性肾损伤围术期液体管理重点

对于已有肾功能损害或可能发生急性肾损伤的患者，围术期应重点关注防治肾前性急性肾损伤及由长时间休克引起的肾性急性肾损伤，对于肾后性急性肾损伤应尽快解除梗阻。

围术期液体管理的重点：首先是维持血容量平衡和血流动力学稳定，维护肾脏的血流灌注；其次是维持水与电解质和酸碱平衡，对严重患者必要时进行肾脏替代治疗（RRT）。

2.2.1维护肾脏血流灌注

（1）合理补液，维持血容量平衡：

肾衰患者的术前准备应以“量出为入”

原则控制补液量。

每天补液量=显性失液量+不显性失液量-内生水量。

显性失液量为前一日24小时的尿、粪、呕吐、出汗等，不显性失液量为每日从呼气中丟失的水分（400-500ml）和从皮肤蒸发丢失的水分（300-400ml）。

内生水为24小时体内组织代谢、食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和。

不显性失液量和内生水量估计常有困难，因此患者每天大致的补液量可按前一日尿量加500ml计算。

发热患者只要体重不增加，可适当增加补液量。

麻醉手术中补液应包括每日正常生理需要量；术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；麻醉手术期间的液体再分布导致的血管扩张；术中失血失液量；第三间隙丢失量。

容量平衡是急性肾损伤患者的治疗基石。

对于肾前性病因所致的急性肾损伤，积极进行容量复苏是首要任务，大型多中心研究显示液体正平衡是改善患者预后的有利因素。

对于肾性急性肾损伤，如病因为长时间休克，应首先积极纠正休克，尽快恢复肾脏血流灌注；如为肾毒性药物所致，应立刻停止或撤除所用药物，给予解毒、对症支持治疗。

除非存在容量超负荷，围术期一般不常规推荐应用利尿剂预防急性肾损伤。

急性肾损伤经过及时治疗，部分是可逆的，肾功能恢复时可出现多尿（＞2500mld），此期需监测电解质变化，补液同时需要注意补钾、钙等。

术后的患者补液原则基本同术前，补液时还需关注术中渗漏到第三间隙的液体返回血管的量，同时显性失液量部分还应增加术后引流液及创面渗液量。

输注液体应包括等渗液体和葡萄糖溶液，输注液体直到病人能够口服足够液体为止。

要适当保持血容量，避免水钠摄入过量，尽力防止发生肺水肿。

衡量补液量是否适中的参考指标如下：皮下无脱水或水肿征象；每天体重不增加，若超过0.5kg，提示体液过多；血清钠浓度正常，若偏低且无失盐的病理基础，提示有液体潴留；中心静脉压在6-10cmH

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O之间，若高于12cmH