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3 慢性肾功能衰竭围术期如何进行液体治疗（第2页）

GS是人体的重要营养成分和能量来源，对肾功能影响小。

围术期手术创伤应激可引起儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素的释放增加，这些激素可抑制胰岛素的分泌并对抗胰岛素的降糖作用，葡萄糖利用率下降，结果形成高血糖，故GS一般不作为术中补液之用。

5%葡萄糖液系等渗溶液，体内迅速被氧化成二氧化碳和水，主要用于补充水和糖分，供给热量、增强肝脏解毒功能。

25%以上的高渗葡萄糖静注后可提高血浆渗透压，引起组织脱水和短暂性利尿。

（4）甘露醇（Mannitol）

：临床常用20%甘露醇溶液是高渗性的，通过提高血浆渗透压，使脑组织内的水分进入血管内，达到减轻脑组织水肿、降低颅内压、减少脑脊液容量和压力，此外，经肾小球滤过进入肾小管内的甘露醇很少被重吸收而起到渗透性利尿作用。

但是大量输注甘露醇可引起广泛的肾小管上皮细胞空泡化和细胞肿胀，使肾小管管腔狭窄，肾小球滤过率下降；当血浆渗透压上升超过肾小球滤过压时可产生类似“无血流肾”

，导致急性肾功能衰竭。

甘露醇致急性肾功能衰竭有如下临床特点：①与使用的剂量和持续时间成正相关；②老年人合并有易致肾功能损害因素（如肾毒性药物、高血压、糖尿病等）时易发生急性肾功能衰竭；③一般经血液透析、腹膜透析等治疗预后良好。

甘露醇致急性肾功能衰竭的预防：①合理使用甘露醇，剂量不宜过大，时间不宜过长，根据病情用药3-5天后减量；②注意危险因素，如高血压、糖尿病、发病前肾功能情况等，根据情况酌情减量；③液体摄入量应不少于2500ml，用药期间注意观察脱水情况，如口腔黏膜的湿润程度、皮肤弹性和尿量等，24小时尿量至少保持在1500ml以上，体内水分保持在轻度脱水状态为佳；④病情较重者可在常规使用呋塞米和甘露醇的同时，口服10%甘油盐水，静脉滴注人血白蛋白等措施；⑤注意补充足够的热量。

（5）碳酸氢钠（SodiumBicarbonate）

：为弱碱性药物，能直接增加机体的碱储备，防治代谢性酸血症；也可通过纠正酸血症提高血管活性药的作用，增加心肌应激性，提高心肌的室颤阈值，降低血钾浓度。

但对于有急性或慢性肾功能衰竭的患者，须慎用。

1.2胶体液（ColloidSolution）

（1）全血及血液制品

1）全血和浓缩红细胞：

大量库血容易引起高钾血症和酸中毒，应尽量输新鲜血。

2）新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀或纤维蛋白原制剂：

尽量输新鲜血浆，大量库血容易引起高钾血症。

3）白蛋白：

可提高血浆白蛋白和胶体渗透压，但能通过增加肾小管与管旁小血管中的渗透压而引起一过性的肾脏水钠排泄减少。

相对右旋糖酐、琥珀酰明胶、羟乙基淀粉，肾衰患者应用白蛋白更为安全。

（2）人工胶体

1）右旋糖酐：

临床随机试验证实右旋糖酐对少尿患者可引起肾小管细胞严重肿胀，甚至肾小管闭塞而发生肾功能衰竭的危险，目前临床上已较少使用。

2）琥珀酰明胶（SuccinylatedGelatin）：

主要成分为4%灭菌琥珀酰明胶，是一种等张性血浆代用品。

输注后由肾排出，不存在像右旋糖酐或羟乙基淀粉那样的器官蓄积问题。

优点是不影响血液凝结、无剂量限制、不在网状内皮系统储存、不影响纤维结合蛋白、易于维持酸碱平衡，但可发生过敏反应，应引起重视。

3）羟乙基淀粉（Hydoxyethylstarch，HES）：

理化特性取决于其分子的羟乙基化程度和分子量大小，按分子量（Mw平均分子量，单位道尔顿，D）划分，有低分子羟乙基淀粉（Mw＜100000D）、中分子羟乙基淀粉（Mw100000-300000D）和高分子羟基淀粉（Mw＞300000D）3种。

按取代程度（平均克分子取代级Ms表示）来分，有低取代级羟乙基淀粉（M

S

0.3-0.5）、中取代级羟乙基淀粉（M

S

0.6）和高取代级羟乙基淀粉（M

S

≥0.7）。

分子量越大，取代级越高，越不易被淀粉酶分解，在体内存留时间越长，对肾脏和凝血功能影响越大。

分子量大、取代级高的贺斯（HES4500.7和2000.6）对肾小球功能有一定的破坏作用，并可引起肾小管细胞水肿、肾小管阻塞和髓质缺血，是引起急性肾衰的重要危险因素。