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2 如何评价 限制性液体复苏（第2页）

在598名躯干贯通伤的患者中比较了即刻早期液体复苏和延迟性液体复苏的效果，所有患者在入院前都表现出收缩压低于90mmHg，结果显示延迟液体复苏组的生存率高于即刻液体复苏组（70%versus62%），而术后并发症发生率低于即刻液体复苏组（23%versus30%）。

更多的研究也证实：与开放式液体复苏比较，对未控制出血的创伤性休克患者给予限制性或较少的容量策略减少了输血的需求、凝血功能的紊乱，获得了较高的生存率。

因此，目前的研究结果支持限制性液体复苏策略在出血未控制的创伤性失血性休克患者院前和手术前（创伤中心）应用。

限制性液体复苏策略要点涵盖低血压复苏和延迟复苏理念。

低血压复苏或允许性低血压复苏目前是最为广泛应用的院前或手术前液体复苏策略，针对未控制出血的急性严重创伤性休克患者，在出血明确控制前，液体输注维持一定程度的低血压目标和保障机体重要器官灌注两者间的平衡。

通常以收缩压（SBP）为靶控血压，保持SBP为70-90mmHg，以此降低再出血和进一步失血的风险。

延迟性液体复苏即在出血未明确控制前保守给予液体输注，主要是应用于患者从受伤地点直接转运至医院院前复苏阶段，要求转运时间小于30分钟，也称之为“卷起来就跑”

（scoopandrun）。

但如果受伤地点距离创伤中心或医院救治点距离大于30分钟，推荐应用低血压复苏策略。

最新的高级创伤生命支持（（Advancedtraumalifesupport，ATLS）指南建议在未控制出血的休克治疗，延迟给予大量的液体恢复正常血压有利于预后。

目前大多数医疗中心对未控制出血的严重创伤性失血性休克，支持应用限制性液体复苏策略，但复合有脑损伤的患者禁止应用该策略，这类患者复苏靶控血压必须大于90mmHg。

未来还需要更可靠的随机对照实验及循证医学数据为限制性液体复苏策略的安全应用提供更有力的证据。

1.2.2出血控制的创伤性失血性休克

创伤性失血性休克复苏的关键是控制明确的出血部位。

尽早控制出血（如直接压迫或止血带压迫、血管结扎等），一旦出血明确控制，尽快液体复苏恢复有效的循环容量和正常的血流动力学参数达到机体创伤前水平。

目标导向液体治疗（goal-directedtherapy，GDT）是出血控制的创伤性失血性休克液体复苏策略。

GDT是结合能充分反映机体大循环和微循环的指标作为液体复苏的目标导向，目的在于改善机体氧代谢组学指标以满足因炎症反应和应激反应增加的氧需求，同时避免新的并发症发生。

通常选用心输出量（CO）、每搏量变异度（SVV）、脉压变异（PPV）及代表微循环状态的动脉血乳酸水平和混合静脉血氧饱和度作为液体复苏的靶目标。

适宜的GDT治疗方法改善急危重患者的预后，提高生存率。

1.2.3损伤控制性复苏（DamageControlResuscitation）

急性凝血功能障碍、低温和代谢性酸中毒是创伤性失血性休克患者3个相互关联的“致死性三联征”

，严重危及生命。

损伤控制性复苏（DamageControlResuscitation，DCR）正是基于上述3因素提出的一个创新的处理策略，目的是减少创伤性失血性休克患者的并发症和死亡率。

这是失血性休克患者复苏策略的新进展。

DCR内容主要包括允许性低血压（permissivehypotension）、内环境稳定式复苏（hemostaticresuscitation）。

允许性低血压是对失血未控制而无脑外伤的患者液体复苏的靶血压维持在收缩压70～90mmHg或平均动脉压在50-60mmHg，且维持机体组织必须的灌注、氧供又不影响创伤处凝血块的形成。

内环境稳定式复苏核心内容是尽快恢复有效的循环容量，改善组织氧供，纠正毛细血管渗漏综合征，预防稀释性凝血功能障碍，具体实施时要求液体复苏期间限制晶体液的输注，应用新鲜全血制品或血液成分输注。

目前推荐内环境稳定式复苏要求血红蛋白维持在7～9mgdL、血小板计数大于50×10

9

L（伴有脑损伤患者血小板计数＞100×10

9

L）。

血液成分输注适宜的比例一直有争议，有研究报道应用浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板按1∶1∶1比例可以改善患者预后。

虽然有研究证明DCR复苏策略对未控制出血的创伤性失血性休克患者提高了生存率，但仍然缺乏前瞻性、随机对照试验（人类和动物实验）证实其是最理想的复苏策略，未来还需要进一步的研究证明。