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2 麻醉和手术对液体管理的影响和要求（第2页）

3.1.1晶体液输注

0.9%生理盐水或以生理盐水为溶剂的溶液在肾移植中是最常用的液体，没有肾脏毒性和相关副作用。

但如输入大量的生理盐水可能导致高氯血症继而引起高氯性酸中毒，肾血管收缩，肾小球滤过率降低以及肾损伤。

因此应尽量避免肾移植手术中给入超过2000～3000ml的生理盐水。

系统评价的结果显示，平衡电解质溶液和生理盐水相比高氯性酸中毒的发生更少，出血风险更低，胃肠灌注更好，但在移植肾功能受损时可能出现高钾血症，并且低氯性溶液是否改善肾移植预后指标还不确定。

3.1.2胶体液输注

肾移植术中液体治疗究竟应选用晶体液还是用胶体液存在争论。

总的来说肾移植术液体治疗中，医师对胶体液的使用较为谨慎。

羟乙基淀粉类胶体在危重患者会增加肾衰风险，不建议使用。

白蛋白曾被认为是肾移植术中的首选胶体。

现阶段临床上5%的白蛋白有时也在肾移植术中失血等快速扩容治疗时使用。

但目前的观点认为应该限制白蛋白的用量，研究表明，大量输注白蛋白可使肾小球毛细血管灌注压过高，加速肾小球非炎性硬化与急性肾功能损伤。

此外白蛋白还存在价格昂贵、可能有病毒传播等风险。

3.2输血

尽管尿毒症患者贫血的发生率较高，但输血治疗增加传播感染、容量超负荷和肺水肿等风险且并不提高移植手术的预后，围术期输血应该更加谨慎。

如术前严重贫血，尽可能在透析期间输血以避免容量负荷过重或高钾血症发生。

术中患者如出现进行性失血或血红蛋白低于7gdL应予以输血。

对贫血耐受较差的如伴有心血管疾病的患者，输血应该按患者情况在血红蛋白低于8gdL或更高时启动。

3.3甘露醇、利尿剂和多巴胺的使用

肾脏再灌注前给予250ml的20%甘露醇，作为高渗性利尿剂能增加血管内容量及肾血流；再灌注前使用利尿剂，能够增加尿液排出防止少尿，减少术后透析需求。

但目前甘露醇和利尿剂能否提高移植肾功能并没有很强的证据支持。

多巴胺不建议常规使用，但肾血管吻合完毕开放血流前如出现低血压，可以静脉滴注。

4肾移植术中的容量监测

4.1平均动脉压

MAP是移植肾血流灌注的决定因素，稳定的MAP移植肾充盈最佳，排尿时间最短的保证。

肾移植手术中应维持MAP在基础值的±20%左右，大多数患者大概在70～90mmHg。

对术前血压较高的患者，再灌注后为保证肾脏充盈，MAP的应维持相对高的水平（＞90mmHg）。

4.2中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）

多数医院目前没有常规放置中心静脉导管。

如果放置了中心静脉通道，CVP可维持在12～14mmHg，如有充血性心衰可降低至8～12mmHg。

4.3功能性血流动力学监测（functionalhemodynamicmonitoring，FHM）

FHM和传统的静态监测不同，是以心室每搏输出量周期性变化的程度作为衡量标准，以此预测和评估循环系统对液体负荷的反应性，进而对血容量状态进行判断。

其相应的指标反映了某一时间段血容量、血压、血流速或腔静脉直径的变化率，包括收缩压变异率、每搏量变异率、脉压变异率等。

FHM指导的目标导向性液体治疗对高危患者可以减少围术期并发症，延长存活时间，为肾移植患者围术期容量治疗提供了新的视角。