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十八术中心脏骤停的液体管理（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”

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十八、术中心脏骤停的液体管理？

（韩非）

术中心脏骤停（Intraoperativecardiacarrest，IOCA）是在手术过程中，由于各种原因引起的心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，以致全身血液供应突然中断，导致组织缺血、缺氧以及代谢障碍并伴随其他重要脏器功能发生严重障碍的过程，是手术中最严重的不良事件。

1IOCA的病因和分类

导致IOCA的病因有手术因素、麻醉因素、患者因素和其他因素。

手术因素包括术中大量失血、刺激迷走神经、直接压迫和电刺激心脏；麻醉因素包括药物过敏、药物过量或全脊麻以及各种麻醉操作失误和管理不当；患者因素包括原发性心脏疾病、严重缺氧、高CO

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血症、严重酸中毒、低钾及高钾血症、低体温、张力性气胸与肺栓塞等；其他因素包括体位急剧变动等。

IOCA可分为低血容量（Hypovolemic）型和正常血容量（Normovolemic）型。

低血容量型IOCA是指心脏骤停前出现明显的低血容量状态，通常是血容量的快速丢失造成的，相对的低血容量也发生在严重血管扩张的病人，如过敏反应、全脊麻和体位急剧变动，主要机制是严重的血压下降导致的急性心肌缺血，可在极短时间内出现心室颤动或心跳停止。

正常容量型IOCA常见于急性心肌梗死、迷走神经张力增高、低钾及高钾血症、严重缺氧和低体温，不伴有创伤失血的张力性气胸和肺栓塞也属此类。

2IOCA患者的液体治疗

IOCA的复苏包括快速建立人工循环、人工气道、机械通气、除颤、药物治疗、液体治疗及其他高级心血管生命支持。

液体治疗是心肺复苏（Cardiopulmonaryresuscitation，CPR）非常重要的部分，但往往认识不足。

CPR期间冠脉灌注压（Coronaryperfusionpressure，CPP，CPP=主动脉舒张压-右房舒张压）是成功恢复自主循环（Returnofspontaneouscirculation，ROSC）的关键，CPR期间必须保证CPP≥15mmHg，否则ROSC不会成功。

CPP在临床很少使用，因为其测量和计算需要同时记录主动脉舒张压和中心静脉压，动脉舒张压是恰当的替代指标，CPR时必须保持动脉舒张压≥20～25mmHg。

如果动脉舒张压＜20mmHg，可以通过优化胸外按压参数、血管加压药物和补液等措施来改善CPR质量。

2.1低血容量型IOCA的液体治疗

2.1.1失血致低血容量型IOCA的液体治疗

失血是造成IOCA的首要原因，这些病人在出现无脉性电活动前有循环休克征象，这种情况应迅速恢复血容量。

除了按照标准复苏流程外，纠正低血容量的措施包括迅速控制出血、输入血液制品及输液。

对于未控制出血的创伤复苏，近10年采用损伤控制性复苏（Damagecontrolresuscitation，DCR）策略取得了成功。

治疗措施主要包括：允许性低血压、止血性复苏、损伤控制性手术。

其基本理念包括在积极控制出血的同时，可以采取早期输血，降低晶体液输入，维持允许性低压等一系列综合救治措施以纠正严重创伤患者的凝血功能障碍、酸中毒及低体温。

对于严重创伤伴休克或凝血机制异常的病人，血浆可能是当前最理想的复苏液体，可以避免此类病人的死亡。

损伤控制性体液复苏的具体步骤分为两步：首先，以维持收缩压在90mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右为目的，防止血压过高，引起再次出血；其次，以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量，至少按与浓缩红细胞（Packedredbloodcell，PRBC）1∶1或1∶2的比例给予血浆，甚至主张可按1∶1∶1的比例输注PRBC、血浆和血小板，即输注重构的全血。

在同等创伤病人，这一比例较传统复苏方法能显著降低病死率，必要时还可给予重组Ⅶa。

对于需要持续复苏的重症病人，可启动“大量输血程序”

，即按PRBC、血浆、血小板各6个单位和10单位冷沉淀配血送至手术室进行液体复苏。

更严重的病例还可将温暖的全血作为复苏液体，研究证实全血尤其是温暖的全血明显优于浓缩的红细胞悬液，输血目标血红蛋白维持在70～90gL。

最大程度地减少晶体液的输入，仅使用晶体液配制必要的急救药物或将其作为输血液制品期间保持管道通畅的过渡液。

DCR策略认为凝血病是导致重度失血患者死亡的重要原因，在防治凝血病的基础上进行限制性液体复苏可大大提高重度失血患者的存活率。

对于不伴有颅脑损伤的未控制出血的创伤出血休克患者，应将收缩压控制在80～100mmHg。

颅脑手术或创伤患者需要注意由于颅内压升高需要较高的灌注压，因此对于合并颅脑损伤的多发伤患者、高血压及老年患者应避免限制性液体复苏。