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围术期液体管理核心问题解析参考文献（第2页）

甘露醇常用于治疗严重的脑肿胀或减小脑容量，以促进手术显露，减少因牵拉引起的脑缺血。

使用甘露醇的临床效果要同时考虑其他导致脑容量增加的因素（如高碳酸血症、血管扩张药、静脉回流受阻）。

通常以0.25～1gkg的剂量快速静脉输入。

甘露醇可引起血管扩张，导致输注初期患者血压降低，因此使用时应密切关注患者的血压变化，避免收缩压低于90mmHg。

另外快速输入大剂量甘露醇（如2gkg）的患者，可造成血钾浓度也明显升高（最大平均增加1.5mmolL）。

可能的解释包括溶剂牵引力（如水从细胞内渗出，同时携带出钾离子），以及局部高浓度的甘露醇引起输液管路尖端附近红细胞溶解。

甘露醇对于ICP的作用是双相的。

研究表明大量使用甘露醇是TBI患者发生急性肾损伤的独立危险因素。

甘露醇的渗透性利尿作用使血液浓缩，可引起低钾低氯性碱中毒，因此需要使用等渗晶体液补充体内丢失的液体量。

6高渗盐水在神经外科的使用现状、临床特点及注意事项？

动物实验已经证实，很多高渗溶液对于ICP及脑血流具有改善作用。

这些溶液通过渗透作用使水由中枢神经系统的组织间隙及细胞内间隙转移至血管内。

虽然高渗盐水的短期效果已被证实，但其长期（24-48h）的治疗效果仍不清楚。

从现有研究分析，高渗盐水与甘露醇对TBI患者降颅压的效果无明显差异。

高渗盐水除了可以降低ICP，其静脉输注后提高血浆渗透压，有利于血管外水分进入血管内，因此其具有较强的容量复苏能力。

另有研究认为高渗盐水可以减轻炎症反应，然而并没有证据表明高渗盐水可以提高TBI患者的预后。

使用高渗盐水时有很多应该注意的问题。

输入大量高渗盐水可引起患者高钠血症、高氯血症、代谢性酸中毒等酸碱平衡和电解质紊乱，甚至高钠血症有引发患者脑桥中央髓鞘溶解等严重并发症的风险。

虽然有报道，血钠浓度高达202mEqL时也能生存，但血钠浓度快速增高超过170mEqL时，很可能导致意识水平下降或惊厥。

7对于颅内压升高的神经外科患者是否应限制输入晶体液，而输入胶体液以维持血容量？

传统上，对于有高颅压风险的神经外科患者一般多采用限制输入晶体液，输入胶体液以维持血容量的液体治疗方案，许多临床医生认为这样有助于维持或增高血浆胶体渗透压，以避免因输液而加重脑水肿。

但是，对于BBB完好的患者来说，目前尚无法确认在减少脑水含量及控制颅内压方面胶体液比晶体液更好，血浆胶体渗透压在决定水通过BBB的运动方向中的作用实际上很微弱，只要血浆及细胞外液间的渗透梯度维持正常水平就不存在脑水肿加重的风险。

更应当引起重视的是当BBB受到破坏时，中度颅脑创伤的动物实验显示，在血浆渗透压不变的情况下，虽然胶体渗透压在血浆渗透压中所占的比例很小，但其下降仍可加重脑水肿。

因此神经外科手术中输入液体种类的选择应主要依据有利于维持正常的血浆渗透压、应防止血浆胶体渗透压下降、有利于维持患者的容量稳定、有利于维持患者内环境的稳定同时尽量减少对患者正常生理功能的影响及干扰的原则。

患者大量失血时，应联合应用晶体液及胶体液，以充分发挥胶体液扩容效果好、扩容时间长的优势，同时应注意胶体液可能对患者凝血功能及肝肾功能造成的不利影响；术中出血量不大，而术前长期大量应用脱水利尿治疗或呕吐等原因造成容量不足的患者，可不输或少输胶体液，适当补充晶体液以有效改善患者的脱水状态，稳定内环境。

根据患者实际情况进行灵活的输液种类的组合，不可机械、盲目选择。

8动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的液体管理要点？

动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血（aneurysmsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是最常见的一种神经外科疾病。

蛛网膜下腔出血后，患者易发生动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛（cerebralvasospasm，CVS），脑血管造影显示，约60%～80%的蛛网膜下腔出血患者存在脑血管痉挛，症状性脑血管痉挛的发生在动脉瘤破裂后4～10天达高峰。

CVS可导致继发性脑组织缺血或迟发性脑损伤，严重影响患者的预后，是导致患者伤残和死亡的主要原因。

目前，有两种方法可以减少脑血管痉挛的发生及痉挛程度。

一种是包括高血压、高血容量和血液稀释的三“H”

疗法，这种方法适用于安全、不存在动脉瘤破裂危险的患者，应在容量指标（如中心静脉导管、经食管超声）提供的血流动力学参数的指导下应用，目前仍缺乏有效临床证据。

另一种治疗方法是应用钙通道阻滞剂。

如尼莫地平（尼莫通）临床应用时间最长，已被证实可以减少脑血管痉挛导致的严重神经功能损伤的发生率。

与三“H”

疗法相比，尼莫地平的优势在于没有血流动力学的副作用，不会引起动脉瘤破裂，在动脉瘤夹闭前即可应用。

9与神经外科疾病有关的水电解质代谢紊乱性疾病包括哪几种？各自的诊疗要点是什么？