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围术期液体管理核心问题解析参考文献（第3页）

与神经外科疾病有关的水电解质代谢紊乱性疾病主要包括：抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome0finappropriateantidiuretichormone，SIADH）、尿崩症（diabetesinsipidus，DI）及脑性盐耗综合征（cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS）。

这三种疾病均继发于脑组织的异常变化，造成血容量、尿量及血电解质的一系列异常变化，需及时鉴别、及时治疗，否则可导致机体内环境的进一步严重的紊乱，对患者的预后造成极为不利的影响（三种综合征诊治要点的总结见表5-5）。

9.1SIADH的诊疗要点

SIADH是头部创伤和其他颅内疾病及手术直接或间接影响下丘脑的功能使抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）的分泌异常，血浆中ADH相对于血浆渗透压不适当的增高，且血浆渗透压降至阈值以下后仍不能抑制ADH的分泌，而导致的一种水电解质代谢紊乱综合征，表现为以水潴留、稀释性低钠血症、尿钠以及尿渗透压明显升高为特征一组临床综合征。

主要诊断标准：①血清钠降低（常低于130mmolL），尿钠增高（常超过30mmolL，＞80mmol天）而肾功能正常；②血浆渗透压降低（常低于270mOsmL），尿渗透压＞血浆渗透压；③具有相关的原发病（脑创伤等）；④一般无水肿；⑤虽有低血钠，但无低血压及脱水等低血量的症状。

诊断SIADH必须满足低血钠、尿钠增多、尿渗透压大于血渗透压、无水肿及血容量减少、肾脏及肾上腺功能正常五个条件。

血钠急骤降至小于120mmolL，会产生精神错乱、共济失调、癫痫发作、反射增强或减弱、昏迷和不可逆脑损伤。

限制输液量是处理SIADH最重要的原则之一。

如果低血钠严重（＜110mmolL）应使用高渗含盐溶液（3.5%），通常静脉内配合应用10～20mg呋喃苯胺酸以诱导游离水的负向平衡。

一旦患者神经症状稳定后酌情调整应避免对血钠的过快纠正，否则可能导致脑桥脱髓鞘而严重影响患者预后。

应严格地控制血钠提升的速度［不超过2mmol（L·h）］，并且在进行连续血流动力学及心电监护的条件下使用高渗盐溶液，否则有可能造成肺水肿和颅内出血。

9.2DI的诊疗要点

DI是是抗利尿激素分泌或释放的降低或缺乏，导致以多尿和脱水为主要表现的一种水电解质代谢紊乱综合征。

其中因下丘脑垂体原因导致的DI为中枢性DI，而因肾远曲小管、肾集合管对抗利尿激素不敏感所致的为肾性DI。

颅内疾病和手术（尤其是鞍区垂体手术及颅咽管瘤手术）、颅脑创伤均是导致中枢性DI的常见原因。

其主要临床表现为：多尿、脱水和高钠血症，尿液为特有的低比重和低渗透压尿。

DI常在术后表现出来，术中较少发生，但颅咽管瘤手术及部分涉及鞍区及垂体柄的手术术中有时也可发现患者出现尿量突然增加及尿色变浅淡的情况，也需引起重视。

DI通常是自限的，几天之后自行缓解。

维持血容量及正常电解质水平是DI患者液体治疗的基本原则，补液是主要的治疗措施。

输液量简单的计算方法为每小时液体生理维持量加上前l小时排尿量的34。

另一方法为：患者液量的缺失通过以下公式计算估计：

液体的选择取决于患者电解质状态。

既然丢失的是低渗液体（游离水），所以常用浓度为普通生理盐水浓度50%或25%的盐溶液。

如果尿量大于300mlh持续2小时，则应使用抗利尿激素类似物行药物治疗配合液体疗法。

水溶性血管加压素用于短期替代，剂量为皮下注射5～10IU4h，油剂型（鞣酸加压素）为长效，经皮下或肌肉注射5IU24～36h。

合成的去胺加压素也逐渐被使用，经鼻内用药（10～20μg）或者静脉内用（1～2μg8～24h）。

9.3CSWS的诊疗要点

CSWS是下丘脑内分泌功能紊乱所导致的肾脏排钠过多引起的以多尿、低血钠及低血容量为主要表现的一组水电解质紊乱综合征。

其最常见于蛛网膜下隙出血的患者，颅脑创伤及部分脑肿瘤也可导致CSWS。

CSWS的临床表现为：神经系统病变无法解释的精神症状和意识状态的改变。

表现为烦躁、表情淡漠、精神萎靡、直立性头重脚轻感、晕厥、嗜睡或意识障碍加重。

查体可见脱水征，包括体重减轻、眼眶凹陷、皮肤黏膜干燥、弹性下降等临床表现，有特征性的低血钠，脱水及高尿钠（＞50mmolL）三联征。

CSWS与SIADH临床表现及实验室检查均极为相似，包括低血浆渗透压、高尿钠水平及高尿渗透压，故临床工作中CSWS与SIADH鉴别较困难。

但是，两种综合征的治疗原则截然相反，尽早进行正确的鉴别诊断是及时准确治疗的基础。

CSWS独有的临床表现包括：体重减轻、心动过速、直立性低血压等。

CSWS与SIADH的最主要的区别是CSWS是排钠排水增加导致低血容量及低钠血症，患者会有容量不足的临床表现（脱水征、中心静脉压及肺动脉楔压的下降），而SIADH是水潴留引起稀释性低血钠，血容量并不减少。

CSWS治疗原则为在准确计算及确定失钠量及程度的基础上充分补钠及补水。

先给予足量等渗盐水快速补足血容量，并根据尿量补液维持血容量充足。