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六老年患者如何进行液体管理有什么特殊性（第2页）

目前，腹腔镜手术的比例越来越高，人工气腹造成的腹内压增高，可引起外周血管阻力增加及静脉回心血量减少，进而导致心输出量下降，影响麻醉医生对血容量的客观评定。

另一方面，老年患者心血管系统的功能储备较差，以及麻醉药物的扩血管作用，更加重了血容量不足的表象。

这就导致了麻醉医生常采取积极补液和使用血管活性药物的措施。

但是，老年患者水盐代谢能力降低，过度的容量治疗会导致第三间隙液体储留，组织水肿，增加了氧弥散距离，导致缺氧、酸中毒，增加了器官功能不全的风险。

手术刺激及围术期抗生素的使用，对胃肠道屏障有一定的影响，但是血液稀释对胃肠道屏障的损伤也不容忽视。

胃肠道屏障的损伤可导致肠道水肿、肠麻痹，增加吻合口瘘的风险。

故老年胃肠道手术，尤其是腹腔镜手术，需客观正确地评估患者的血容量，适当合理地进行液体治疗。

随着血流动力学监测设备的不断更新，较多的血流动力学参数可以实现准确连续的测量，为老年患者容量的评估和治疗提供依据。

经尿道前列腺汽化电切术（TUDVP）是老年患者前列腺疾病常用的手术方式之一。

术中灌洗液可经手术创面及创面的开放静脉进入血液循环，而引起一系列以血容量增加、低钠血症和水中毒为基础的病理生理改变。

故这类手术一般选择腰麻或硬膜外麻醉，尽量避免使用镇静药物，保持患者术中清醒，便于及时发现相应症状及早处理。

术中应适当限制液体，尤其是晶体液的输入。

并适时进行血气分析，必要时给予浓氯化钠或利尿剂。

老年人多伴有骨质疏松及大关节的退行性改变，故股骨颈骨折、髋膝关节置换手术多为老年患者。

由于老年患者多合并心、肺疾患，这类手术较多在腰硬联合麻醉并辅以神经阻滞下进行。

术前禁食导致的容量相对不足、术中腰麻的扩血管作用、失血、体位变化以及骨水泥的使用，常会出现较大的血流动力学波动。

故麻醉前应给予补偿性扩容（5～7mlkg）及补充累计丢失量，使血容量较术前适当超容。

术中补充继续损失量，并据失血量给予等量的胶体液或适当补充血液制品。

术中应建立有创动脉血压监测，便于观察血压波动，并留置中心静脉导管，便于监测CVP，间接评估容量状态，必要时可经此快速补液或使用血管活性药物。

尽管目前就老年患者术中液体种类及用量的选择尚无统一、公认的方案，但是，液体治疗的目的是一致的，即维持术中血流动力学稳定和组织灌注，减少容量相关并发症的发生。

虽然，“4-2-1”

补液法则仍被用于计算术中液体输入量，但是，公式中第三间隙丢失量却被认为是手术患者容量超负荷的原因。

目标导向液体治疗（GoalDirectedFluidTherapy，GDFT）可根据较多的血流动力学参数客观评估患者的容量状态，指导术中液体的合理使用。

全面的血流动力学监测数据指导下的液体治疗可一定程度上促进患者快速康复并提高预后。

【情景】

患者，男性，76岁，身高175cm，体重66Kg。

术前诊断：左侧乳腺癌，高血压，冠心病，冠状动脉支架植入术后，肺气肿。

既往史：3年前因胸闷心慌，确诊冠心病行“冠状动脉支架植入术”

，植入支架2枚，具体位置不详。

否认糖尿病、脑血管疾病史，否认外伤输血史，无过敏史。

吸烟30年，戒烟2月，饮酒30年，未戒酒。