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六老年患者如何进行液体管理有什么特殊性（第3页）

实验室检查：心电图：大致正常；心动超声：EF=56%，房室腔及大血管内径正常范围，各瓣膜位置、形态、启闭运动未见异常，左室整体收缩功能正常低值；胸部正位片示：双肺肺气肿；肺功能检查：中度混合型通气功能障碍；麻醉手术方式：拟在喉罩全麻下行左侧乳腺癌改良根治术。

麻醉诱导及术中处理：9∶00入室，开放静脉通路，给予ECG、SpO

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、NBP监测，在局部麻醉下行右侧桡动脉穿刺置管，连接传感器监测ABP、CO、CI、SV、SVV。

麻醉诱导前循环参数：ABP：170100mmHg、HR：63bpm、CO：6.3Lmin、SV：99mlb、SVV：3%。

此时给予硝酸甘油0.5mgh泵注。

9∶25麻醉诱导：咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯10mg、顺阿曲库铵10mg静推，3min后植入i-gel喉罩（4号），听诊通气良好。

麻醉维持：丙泊酚4-8mgkgh，瑞芬太尼0.1-0.2ugkgmin，顺阿曲库铵0.1mgkgh，右美托咪定0.4ugkgh。

VT：500ml、RR：11bpm。

9∶30手术开始，9∶29-9∶32-9∶36三个时间点的循环参数变化：CO：6.3-4.7-2.6；CI：3.5-2.6-1.5；SV：96-74-44；SVV：5-6-19；这段时间PR：60-65bpm；ABP：120-14560-85mmHg；SpO

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：100%。

此时给予多巴胺1mg，静推。

羟乙基淀粉250ml，快速滴注。

9∶42以后各参数逐步恢复正常范围。

（各参数变化趋势图见图1）

图1血流动力学参数变化趋势

【提问】

1.该患者出现每搏量及心排量下降的原因是什么？

2.此时针对血流动力学的改变应如何处理？

【情景解析】

1.此患者虽然术前心电图及心动超声提示无明显异常，但是，患者高龄，合并有高血压，冠心病，冠脉支架植入术后。

心脏射血分数为56%，但是心脏储备功能较差。

高血压病史可提示其血管弹性较差。

所行手术为体表手术，对循环影响不大，术中出现循环波动的原因主要在于术前禁饮食导致容量相对不足；麻醉药物的循环抑制作用；老年患者心脏储备功能及弹性血管调节能力的下降。

2.术中出现CO、SV急剧下降，SVV升高，提示容量不足，但血压和心率尚在正常范围。

可见单纯的血压和心率并不能及早发现循环波动，这对合并心血管疾病的老年患者是十分危险的。

此时，应根据各项参数选择适当扩容和恰当地使用血管活性药物。

给予小剂量多巴胺静推强心，并给与胶体液适当扩容后，各参数逐步恢复到可接受的范围。

可见老年患者术中液体管理，应依据尽可能全面的血流动力学参数客观评估容量状态，指导液体和血管活性药物的使用。

【思考题】