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八脓毒症或脓毒性休克患者如何进行液体管理（第7页）

患者入院主诉上腹阵发性绞痛、呕吐8小时。

腹痛阵发性加重，伴呕吐，尿少。

既往史：胆囊切除术后1年。

术前检查：胸片未见异常，腹透可见气液平面。

血Na

+

146mmolL，K

+

3.5mmolL，HCO

3

-

16mmolL。

入室：血压9060mmHg（去甲肾上腺素0.05μgkgmin），心率120次分，SpO

2

90%，面罩吸氧，呼吸30min；皮肤弹性下降、眼窝下陷。

面色潮红；双肺呼吸音清；腹胀，可见肠型，肠鸣音亢进，可听到气过水声；立即紧急抢救，麻醉选择全身麻醉，并快速建立有创动脉血压监测，患者入室自带右侧股静脉置管，采用快速顺序诱导，给予依托咪酯10mg，舒芬太尼15ug，咪达唑仑2mg，罗库溴铵40mg，紧急气管插管。

插管前患者血压最低到约6035mmHg，心率最高到180次分，插管后血压回升后持续降低，心率保持不变，立即加快液体输注，静注去甲肾上腺素50ug，并加大去甲肾上腺素泵注剂量。

外科医生紧急开腹，腹腔内见全小肠坏死并伴有恶臭。

外科选择行全小肠切除术加胃造瘘术，术后送ICU，手术历时2小时，术中总共输注晶体液3000ml，20%白蛋白100ml，失血100ml，尿量100ml。

【提问】

1.该患者麻醉过程中为什么出现血压下降，心率增快？

2.脓毒症患者早期复苏要点包括哪些？

3.该患者如何进行液体复苏以及如何选择血管活性药物？

【情景解析】

1.该患者术前诊断肠梗阻，且入室血压低心率快，考虑脓毒症休克引起的循环衰竭。

脓毒症是通过以下两种机制引起低血压快心率：毛细血管通透性增加导致血管内总容量减少以及血管扩张导致张力性容量向非张力性容量转变。

如果是毛细血管通透性增加导致血容量的丢失为主要原因，那么，液体复苏对恢复张力性容量和非张力性容量是需要的。

相反，如果是血管扩张为主要机制，那么应用血管活性药物再结合恰当的液体复苏才是合理的。

2.参照2017年美国危重病医学年会发布的《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2016）》中内容，脓毒症早起复苏的要点包括以下几个方面：脓毒症及脓毒性休克是临床急症，我们推荐治疗与复苏应立即启动（BPS）。

对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需在前3小时内输注≥30mlkg晶体液。

在完成初始液体复苏后，需反复评估血流动力学状态，以指导下一步液体使用策略。

若临床检查无法明确诊断，我们推荐实施进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克类型。

尽可能使用动态的指标（而非静态指标）来预测液体反应性。

对需使用血管收缩药的患者，我们推荐初始目标平均动脉压（MAP）为65mmHg。

乳酸水平升高是组织低灌注的标志。

我们建议使用乳酸水平指导复苏，以使乳酸恢复至正常水平。

3.对于该患者已经出现明确的脓毒症循环衰竭表现，推荐行补液试验，若患者血流动力学指标持续改善，则可继续进行液体输注。