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4 脓毒性休克的血流动力学不稳定性（第5页）

，Ca

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），这些阳离子的生理益处尚不清楚。

最近的试验研究提示对脓毒症使用平衡液进行液体复苏可能优于0.9%NS。

最近发表的一项前瞻性随机试验比较了平衡液（血浆电解质溶液）与NS对ICU患者的影响。

此项将近2300例患者的大型研究中，研究人员试图观察不同液体对危重病患者肾脏并发症的影响。

结果显示，两种液体发生AKI的患者比例没有差异，而且，对接受平衡液和NS在RRT，机械通气需求，ICU住院停留天数或住院死亡率方面没有显著差异。

目前还没有完全平衡的晶体溶液。

尽管如此，脓毒性休克严重脓毒症患者使用0.9%NS复苏时必须考虑到潜在的副作用。

虽然目前的证据仅来自于观察性研究，但是对脓毒症复苏中平衡液可能优于NS。

5.3胶体液

目前脓毒性休克和严重脓毒症的管理指南建议对持续需要大量晶体液维持MAP的患者考虑输入白蛋白。

这个建议主要基于SAFE（NSvs白蛋白液体评估）研究的亚组分析，严重脓毒症患者分别接受4%白蛋白溶液与0.9%NS的患者相比较死亡率较低。

最近的一项研究显示，1800多例脓毒性休克或严重脓毒症患者随机分为单纯晶体补液组或20%白蛋白复合晶体补液组，两组之间死亡率并没有差异。

然而，此项研究的目的是纠正低蛋白血症，而并不是使用高张性白蛋白溶液进行复苏。

基于最近的研究，白蛋白不应该是急诊严重脓毒症脓毒症性休克患者常规复苏的一部分。

羟乙基淀粉溶液（HES）仍然在世界各地每年用于数百万患者。

HES溶液的特征在于分子量和羟乙基化程度。

新一代HES溶液使用较低分子量和较低替代率的分子。

尽管新一代HES溶液的普及使用，近些年的大量研究显示使用这些液体复苏患者的死亡率增加，而且RRT的需求更高。

许多重症监护医师认为HES溶液不应该继续用于危重病患者。

6液体管理策略

6.1经验性液体负荷

经验性的液体负荷是给予预定的液体容量以确保充分的器官灌注。

难治性低血压被定义为经过20～30mlkg液体量治疗后，收缩压仍低于90mmHg。

基于EGDT试验，拯救脓毒症运动指南推荐严重脓毒症脓毒症性休克患者初始30mlkg晶体负荷。

在近期评估EGDT的3项研究中，患者在研究入组前平均接受了30～35mlkg的经验性液体负荷。

请注意，建议给予30mlkg作为初始液体负荷是基于有限的证据。

最好的做法是个体化的液体治疗和给予足够的液体容量来纠正低血容量。

6.2液体反应性

液体反应性定义为前负荷储备的状态，其中，VR增加使CO增加，对应于FrankStarling曲线的上升部分。

前负荷的增加使SV和CO增加约15%，表明患者有液体反应性，并能够耐受额外的液体给予。

如果SV和CO的改变低于10%～15%，则说明患者不太可能受益于额外的液体给予，在这些患者中，急救医生应考虑使用血管加压药实现复苏目标。

然而，只有50%的危重成人患者有液体反应性。

体格检查结果已被证明并不能很好地反应液体反应性。

由于身体检查和传统的生命体征监测的限制，许多方法和设备已被开发以更好地评估液体反应性。

这些方法和设备可以分为侵入性和非侵入性的技术，并可产生静态或动态的测量结果。