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十三创伤或失血性休克患者进行液体复苏的时机如何评价 限制性液体复苏（第3页）

1.3总结

创伤性失血性休克治疗的关键是尽快采取有效措施明确控制出血，恢复机体有效循环血量和组织氧供。

对于出血未控制不伴脑损伤的休克患者力求缩短转运时间（＜30分钟），在院前或手术前保守性给予晶体液输注，维持患者神智清醒、脉搏可触及；若转运时间＞30分钟，建议以收缩压（SBP）或平均动脉压（MAP）为靶控目标，维持SBP在70-90mmHg或MAP在40-50mmHg，不主张早期大量输注晶体液。

对于出血已控制或伴有脑损伤的患者，早期的液体复苏的靶血压目标应维持在正常水平（SBP＞90mmHg），避免代谢性酸中毒发生和维持正常碱缺失。

液体复苏初期液体首选晶体液乳酸林格液，必要时也可以联合应用胶体液和血液制品以及血管升压药、抗纤溶药物（氨甲环酸）。

需要牢记的是创伤性失血性休克是一个动态演变发展的过程，应根据不同病情不同病因不同个体，采取适宜的个体化复苏策略。

2如何评价“限制性液体复苏”

限制性液体复苏，涵盖延迟性液体复苏和允许性低血压复苏两个理念，这一概念的提出是相对于开放性液体复苏策略。

限制性液体复苏针对创伤性失血性休克患者尤其是未控制出血的患者，主张在复苏早期给予机体所需最小的容量输注，限制晶体液的输注不影响血凝块的形成，维持机体血压低于或接近正常，能够满足机体组织必须氧供，可以通过血乳酸水平和中心静脉混合血氧饱和度反应，一般多以收缩压为靶血压，维持在70-90mmHg。

除此，同时要求患者（不伴脑损伤）神志清醒、脉搏可触及。

2.1限制性液体复苏的优点

限制性液体复苏在复苏早期强调控制液体输注，尤其是限制大量晶体液的输注，这种复苏策略有益于出血未控制的创伤性失血性休克患者（不伴脑损伤），优点体现在：①避免了因早期大量溶液输注导致新鲜形成的血凝块脱落而再出血；②避免了稀释性凝血功能障碍发生；③避免间质性肺水肿发生；④降低液体输注相关损伤并发症（免疫功能紊乱、急性呼吸窘迫综合征、腹腔间隔综合征、多器官功能衰竭等）。

2.2限制性液体复苏应用的安全性和局限性

2.2.1安全性

限制性液体复苏的允许性靶血压的设置要求以最低血压满足机体必须氧供，同时避免干扰血凝块形成，目前没有明确证据说明最安全适宜的靶血压范围。

动物实验发现收缩压大于等于94mmHg和平均动脉压大于等于64mmHg会影响血凝块形成造成再出血，因此目前临床上推荐允许性低血压的靶控血压SBP在70～90mmHg或MAP在50～60mmHg。

研究证实实施允许性低血压的时间在60～90min对机体重要器官的灌注没有明显影响，但时间若大于几个小时（＞3～4h）会增加机体的死亡率。

另外如果机体发生严重低血压（MAP在30～40mmHg），即使持续时间＜45min也会增加不可逆休克的发生风险。

因此允许性低血压的实施必须考虑在一定时间内应用，建议不超过90min。

延迟性液体复苏应用与转运时间也密切关联，如果受伤地点距离医院近，转运时间小于30分钟，在出血未明确控制前，只要患者神智清醒（不伴脑损伤）和脉搏可触及，院前和手术前保守性给予液体输注，减少液体输注相关损伤；但转运时间大于30分钟，不建议延迟性液体复苏，可给予允许性低血压复苏策略。

2.2.2局限性

（1）限制性液体复苏与创伤性脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）：

低血压伴随创伤性脑损伤（TBI）是创伤性失血性休克死亡的一个独立预测因子。

脑灌注压（cerebralperfusionpressure，CPP）与平均动脉压（MAP）和颅内压（intracranialpressure，CP）相关，CPP=MAPCP，当MAP降低时尤其又面临颅内高压，脑灌注压严重下降，导致严重脑损害。

因此限制性复苏策略禁止用于伴有脑外伤的创伤性失血性休克患者，这类患者要求复苏过程收缩压必须高于90mmHg，避免复苏过程中因低血压经历第二次脑损伤。

（2）限制性液体复苏其他禁忌：

目前研究证明，在老年患者和合并有慢性高血压患者、颈动脉狭窄、心绞痛和肾功能不全的创伤性失血性休克患者，限制性液体复苏相对禁忌。

目前也没有小儿患者应用研究结论。

【情景】

患者，男性，49岁，体重75kg，因“车祸左上腹腹痛半小时”

急诊入院，入院检查神智淡漠，面色苍白，血压12085mmHg，心率138次分，律齐，B超提示“腹腔大量积液、脾破裂”

，诊断性腹腔穿刺出不凝血，立即合血，拟急诊紧急行“剖腹探查术、脾切除术”

。

患者入室麻醉监测，血压11880mmHg，心率140次分，SpO