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十三创伤或失血性休克患者进行液体复苏的时机如何评价 限制性液体复苏（第4页）

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92%，立即面罩吸氧，快速建立两条外周静脉输液通道，从一条通道快速给予静脉输注500ml乳酸林格液，另一条通道以500ml乳酸林格液缓慢维持。

行左桡动脉穿刺建立有创连续血压监测。

立即实施气管插管全身麻醉。

患者仰卧位，静脉依次给予依托咪酯15mg、舒芬太尼20ug、顺式阿曲库铵10mg，顺利插入7.5#气管导管，机械通气，维持呼气末二氧化碳分压35-45mmHg，2%七氟烷复合0.05ugkgmin瑞芬太尼持续泵注维持麻醉。

插管10min后血压8035mmHg，心率122次分，急查血气，血气结果提示：PH=7.30，BE=-9，Hct=37，Hb=12.6。

继续以乳酸林格液维持静脉输注，此刻液体输注800ml，控制输液速度，维持收缩压80-90mmHg。

手术开始，行左侧腹直肌切口，腹腔打开，吸引出约2000ml不凝血和500mg血凝块，血压下降至7035mmHg，外科医生迅速控制住活动性出血的脾蒂处，紧急取红细胞悬液400ml和新鲜冰冻血浆400ml，改输胶体液500ml，血压维持在8550mmHg，复查血气结果提示：PH=7.19，BE=-11，Hct=22，Hb=6.2。

【提问】

1.该患者能否诊断为创伤性失血性休克？

2.对这位患者手术前如何给予液体管理？

3.当外科医生控制住出活动性出血后，如何进行后续的液体管理？

【情景解析】

1.该患者因外伤入院，入院时神智淡漠、面色苍白、心率增快，虽然血压提示正常，但当机体处于大失血状态时，通过外周血管收缩仍可能表现出正常血压，因此传统的以收缩压低于90mmHg作为失血性休克的判断并不准确。

碱缺失可以反映机体的酸中毒情况，同时与机体失血状态相关，该患者初次碱缺失为-9，提示体内有活动性出血，结合外科和B超结果，这位患者应该可以诊断为创伤性失血性休克。

2.该中年患者属于出血未控制的创伤性失血性休克，从受伤到入院时间大约半小时，无合并颅脑外伤，既往无明显合并症，预计手术时间1小时，因此液体复苏策略宜采取限制性补液，在出血未明确控制前给予低血压复苏策略，维持收缩压70-90mmHg，控制晶体液的大量输入，减少液体输注相关并发症。

3.当外科医生控制住活动性出血后，尽快进行液体复苏，恢复机体正常血流动力学参数、有效循环容量、保障重要器官灌注和组织氧供需要。

液体复苏常用的液体种类包括晶体液和胶体液，另外还有血液制品。

液体复苏常用的等渗性的晶体液包括生理盐水和乳酸林格液。

大量生理盐水的输注会导致高氯性代谢性酸中毒，因此乳酸林格液成为应用研究最广泛的晶体液。

晶体液价廉、应用方便，但其扩容效果差，过量输注会导致组织间质水肿、稀释性凝血功能障碍、免疫功能紊乱。

胶体液临床应用的较广泛的是人工胶体液包括明胶和羟乙基淀粉类。

胶体液较晶体液分子量大，扩容效果好，但价格贵、有过敏反应发生，输注过多对凝血功能和肾功能有影响。

目前临床上推荐复苏早期首选液体仍然是晶体液，但要避免大剂量的输注，尤其是出血未控制的创伤性失血性休克。

当失血性休克患者对输注晶体液或胶体液休克改善不明显时，要考虑血液制品的输注。

高级创伤生命支持方案建议血红蛋白维持在70gL以上。

输血推荐应用新鲜全血制品，但受来源和贮存条件限制，目前临床上应用更多的是成分输血，包括新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞和血小板，建议成分输血时复苏早期按1∶1∶1比例输注，降低患者的死亡率，尤其是需要大量输血（massivetransfusion）时。

根据该患者的失血量和血气分析结果，此刻宜给予成分输血，红细胞悬液和新鲜血浆按1∶1比例输入，要求维持血红蛋白70gL以上；患者的失血量并不需要完全用输血代替，主要以液体补充有效的循环血量，可以以2∶1晶胶比输入。

液体复苏的终止目标是恢复机体的有效循环血容量和组织灌注同时减少与其相关的并发症（如液体负荷过多、腹腔间隔综合征、高氯性代谢性酸中毒和输血反应等）。

液体复苏的终止指标除了传统的血压、脉搏、心率等，反映微循环状态的指标动脉血乳酸水平或乳酸清除率及碱缺失对预后的评估更有价值。

临床上推荐应用动脉血乳酸水平或乳酸清除率及碱缺失作为复苏效果的评估。

动脉血乳酸的水平、持续时间与复苏预后密切相关，以乳酸清除率正常化作为复苏终点评估更有说服力。

复苏后第一个24h乳酸水平恢复到≤2mmolL，在病因清除情况下，患者生存率提高。

碱缺失反映机体酸中毒的程度，其值越低，预后越差。