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5 烧伤围术期液体管理（第4页）

5.5.2胶体

关于胶体液的作用和种类存在很多争议，多数烧伤中心的报道称早期复苏方案中从来不使用胶体液，但也有报道认为血浆、白蛋白、高分子质量的葡萄糖聚合物（如右旋糖酐和羟乙基淀粉）在烧伤液体复苏中有明显的疗效。

从理论上讲，用胶体液（白蛋白或血浆）补充血浆蛋白能够减轻水肿的发生。

国内烧伤委员会对胶体使用有以下共识：烧伤休克期复苏严重烧伤患者应早期联合使用晶体溶液与胶体溶液。

胶体溶液应首选血浆；如血浆来源不足，可用白蛋白代替（推荐使用5%等渗白蛋白，也可使用10%以上高渗白蛋白，老年和小儿烧伤患者慎用高渗白蛋白）；如血浆和白蛋白来源不足或存在应用禁忌，可适量选用非蛋白胶体溶液。

然而另有研究证据显示，胶体对烧伤患者的疗效甚微（特别是在伤后第一个12h使用），胶体液还可能增加液体复苏后肺水肿。

多项前瞻性随机对照试验表明，采用白蛋白复苏对非烧伤患者没有明确疗效。

总之，复苏时添加胶体液使用仍存在争议，但是可以降低液体总需要量，有必要开展随机对照试验以进一步探讨胶体液的其他作用。

5.5.3高渗盐溶液（HSL）

前期研究表明，等渗溶液补液在烧伤患者使用广泛，但是往往需要过量补液，容易导致组织水肿以及心肺负荷过重等并发症。

而高渗溶液可以增加血管内钠载量以及水容量，减少休克期的液体总量的需求，从而有利于控制液体总量，减少各种并发症。

有研究显示小剂量高渗溶液确实可以提高血钠浓度，提高患者尿量，从而减少液体总需要量。

大多数应用HSL的前瞻性临床试验都证实了上述观点，仅少部分资料未得出有意义的结论。

在这些试验中，液体钠浓度差异很大。

5.6延迟复苏的液体治疗

对于烧伤延迟复苏已发生休克的患者，应于入院后1～2小时内补足按公式计算应该补充的液体量，尽快纠正休克。

国内学者对41例烧伤面积＞50%TBSAⅡ～Ⅲ度、因延迟复苏发生休克的患者进行快速液体复苏后提出，通过监测尿量、脉搏、呼吸、血压变化及血中二氧化碳总含量等临床指标来指导休克延迟复苏是可行的。

在此复苏期间要加快补液速度，加大补液量，且不受输液公式的限制。

一般可于2到3小时内，补入第一个24小时公式计算量的一半（加上入院前已补充的液体）。

对于延迟复苏，是在严重创伤后对机体的第二次打击，其缺血再灌注损伤引发肺、心及肾等多脏器受累。

目前关于延迟复苏的研究，除补液量与补液速度外，更多的是创伤机制及脏器保护方面的基础性研究。

5.7吸入性损伤的液体治疗

过去因考虑到吸入性损伤的患者常并发肺水肿，为防止补液量增多加重肺水肿，研究者提出了对于伴有吸入性损伤的患者采用限制性液体复苏。

然而近年来的研究表明，限制性液体复苏不仅不利于组织灌注，而且会造成组织、器官的灌注不足、内皮细胞的损伤、毛细血管的通透性增加，从而加重肺水肿的发生与发展。

Cancio等国外学者对烧伤患者进行的多变量分析显示，烧伤面积、入院前已插管（需要进行机械通气）、体质量和年龄（反作用）都是指导液体复苏的重要预测指标，然而，入院时间和吸入性损伤并不能作为增加液体输入量的指标。

5.8儿童液体复苏治疗

儿童与成人的液体分布有很大不同，生理储备也有限，决定了儿童液体复苏的特殊性。

研究显示2岁以下烧伤患儿病死率高于其他年龄组。

儿童液体需要量高于成人，液体需要量较多的原因可能是儿童体表面积与体重比值较成人高，儿童补液量大约为6ml·kg

-1

·%TBSA

-1

。

据报道，如果用体重代替体表面积计算液体需要量，3岁以下儿童的液体需要量与年长儿童相同。

因此，按体重计算小儿液体复苏量是不合理的。

一些经验丰富的烧伤中心改良公式，除按烧伤面积计算液体需要量外，还要按体表面积估算液体维持量。

另外在液体复苏的第一个24小时要补充足够的葡萄糖，亦可把葡萄糖添加到维持液体中，或者早期提供肠内营养。