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第六节 常见急性中毒CRRT的应用（第2页）

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，是一种除草剂，化学名叫1，1′-二甲基-4，4′-联吡啶氯化物，由吡啶、金属钠、硫酸二甲酯反应而成。

1955年英国ICI公司发现其具有除草的特性，并于1962年开始生产百草枯除草剂，目前主要用于农业和园艺除草以及棉花、大豆等的催枯。

现在，超过120个国家使用。

百草枯对人毒性极大，且无特效药，人口服致死量约为30～40mgkg，口服中毒死亡率可达90%以上，目前已被20多个国家禁止或者严格限制使用。

百草枯在我国应用广泛，在农村地区，百草枯是继有机磷农药的另一大中毒原因。

临床上根据口服百草枯的剂量及脏器损伤程度的不同，将百草枯中毒分为三型：①轻度百草枯中毒：口服PQ剂量40mgkg，短期内出现多器官功能障碍综合征（MODS），可于24～72小时内死于多器官功能衰竭，存活率极低。

百草枯对人体的损害包括多方面，其特征性损害为肺损伤。

早期表现为急性肺损伤，比如肺泡上皮细胞受损、肺泡内出血水肿、炎症细胞浸润，随着损害的进一步加重，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），晚期则出现不可逆的肺泡内和肺泡间质纤维化，最终患者会死于多脏器功能衰竭；另一方面，百草枯可使肺、肾脏、肝脏和肾上腺及脑等多个器官、系统出现损伤，经消化道摄入后可引起口腔、食管及胃肠道黏膜糜烂出血，导致呕血、便血。

最近研究表明，百草枯对人体的损伤主要通过氧化损伤、炎症反应、细胞凋亡及基因异常表达等作用而形成。

百草枯明确的毒理机制不完全清楚。

目前研究显示百草枯为一种电子受体，具有强的氧化能力，与氧结合后生成大量活性氧自由基，使细胞膜及细胞器膜脂质过氧化，引起组织细胞，尤其是肺组织的氧化损伤；异常激活肺部免疫细胞，促使蛋白质交联、失活，还可直接损伤DNA并诱导细胞凋亡。

越来越多的研究表明，百草枯中毒后患者血清TNF-α、白细胞介-10（interleukin-10，IL-10）在24小时内明显高于正常水平，同时肺组织和肺泡灌洗液中TNF-α、IL-10、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平亦较对照组明显升高，并且随着病情进展，上述因子水平也有逐渐升高趋势。

以上这些细胞因子以及由百草枯中毒患者氧化应激状态所致的细胞核因子-κB（NF-κB）的高表达、基因的表达失调、组织细胞凋亡蛋白3（casepase-3）、casepase-8、细胞色素C的增加共同参与了百草枯所致的氧化应激及由此导致的炎症反应及MODS形成。

百草枯是一种水溶性除草剂，微溶于酒精，可被碱水解，其与血浆蛋白结合很少，但分布容积大，且不经代谢，能够被肺选择性摄入，以原形从肾脏排出，在肾小管中不被重吸收。

百草枯的以上理化特点，决定了其较蛋白结合率高的毒物或药物有更好的血液净化清除率。

目前，治疗百草枯中毒的常用血液净化模式有血液灌流（HP）、血液透析（HD）及持续性肾脏替代治疗（CRRT）。

但在实际工作中，因为百草枯入血后可迅速分布到全身各组织器官，故对于此类毒物，应在毒物还未完全分布至组织时及时血液净化，以有效降低毒物的体内水平；同时，此类毒物当血液浓度降低后其组织中毒物可迅速返回血液中，造成“反跳”

，故此，强调持续性治疗。

因为CRRT不仅可快速持续清除毒物，还可清除炎症介质，改善内环境，避免或减少组织器官的损害，阻止或延缓全身炎症综合征的发生，替代重要脏器功能，有效维持内环境平衡，尤为重要的是其可以持续对毒物加以清除，减少“反跳”

，故其逐渐成为百草枯中毒的血液净化首选方法。

目前，常采用的方式有连续性静脉-脉静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）以及连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。

近些年，有学者提出了序贯性血液净化治疗百草枯中毒，即先采用HP迅速降低血中毒物浓度，再采用CVVH持续清除毒物，取得良好的治疗效果。

同样，KOO等人对80例中重度百草枯中毒患者在中毒后24小时内均给予HP治疗1次，随后将其随机分为单纯HP组及HP+CVVH组，结果显示HP+CVVH组早期循环衰竭及MODS的发生率较单纯HP组减低，HP+CVVH组死亡患者的平均生存时间较HP组明显延长。

另有研究表明，HP联合CVVHD可延长百草枯中毒患者的存活时间，减少早期因MODS的死亡。

综上可见，对于百草枯中毒患者，CRRT应作为首选的血液净化方式，有条件还可以加用HP。

百草枯中毒预后差，尤其对于中重度患者，不论采取何种治疗手段，其抢救成功率较低，并且存活患者无一例外存在不同程度肺纤维化，生活质量下降。

早期、积极的包括血液净化在内的临床干预可能提高存活率。

三、毒蕈中毒

蕈，即大型菌类，有毒的大型菌类称毒蕈，俗语“毒蘑菇”

。

全世界已知的毒蕈约百余种，目前已知其毒素有150余种，在我国已发现的约80余种。

毒蕈中毒是常见的疾病，夏季多发，因其与食用菇没有明显区别，容易误食而造成重大食物中毒。